Bài giảng Viên tụy cấp - Trần Công Hoan

Bài giảng "Viên tụy cấp" cung cấp cho người học các kiến thức đại cương về viêm tụy cấp, giải phẫu bệnh lý, sinh lý bệnh, lâm sàng, các hình ảnh CT về tụy và chuẩn đoán qua kết quả siêu âm,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Viên tụy cấp - Trần Công Hoan VIÊM TỤY CẤP TRẦN CÔNG HOANBỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC HÀ NỘI ĐẠI CƯƠNG VTC lµ t×nh tr¹ng viªm cÊp tÝnh cña tôy víi viÖc gi¶iphãng men tôy, tù ®éng ph¸ huû tuyÕn tôy. Thùc chÊt kh«ng ph¶i lµ tôy tÊy ®á, mµ lµ phï nÒ, ho¹itö, ch¶y m¸u do nhiÒu nguyªn nh©n, viªm lµ hËu qu¶ cñat×nh tr¹ng trªn. VTC lµ cÊp cøu bông thêng gÆp. DiÔn biÕn ©m thÇm, cã thÓ g©y nhiÒu BC nguy hiÓmvµ tû lÖ tö vong cao. CÇn ph¶i thËn träng trong chÈn ®o¸n, theo dâi vµ®iÒu trÞ. ĐẠI CƯƠNGHai thể lâm sàng: VTC lành tính còn gọi là thể phù tụy. VTC nặng hoặc thể hoại tử chảy máu (15 %) và tiên lượngcủa nó phụ thuộc vào tổn thương quanh và ngoài tụy. Giữa 2 thể trên còn có nhiều thể trung gian, không có sựsong hành giữa dấu hiệu lâm sàng, sinh hóa và tổn thương trênhình ảnh. ĐẠI CƯƠNG Vấn đề chính của VTC là chẩn đoán thể bệnh, mức độ tổn thương để quyết định phương thức điều trị. Có nhiều phương tiện chẩn doán hình ảnh như Xquang, SÂ, CLVT, CHT... Trong hoàn cảnh VN hiện nay SÂ, CLVT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tiên lượng bệnh. Ngày nay CLVT là kỹ thuật chính để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi để phát hiện biến chứng, trong một số trường hợp hướng dẫn XQ can thiệp. Chụp CHT cần thiết để làm bilan về nguyên nhân. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Người ta phân chia 2 thể VTC tùy thuộc vào sự xuất hiện của tổ chức hoại tử: VTC phù nề và VTC hoại tử chảy máu. VTC phù nề (không hoại tử) dưới 3 thể:  VTC xung huyết và phù: Tụy tấy sưng, cương máu, phù. Trên lĩnh vực tổ chức học vách giữa các thuỳ, mô quanh tụy là tổ chức xung huyết mao mạch và phù tổ chức kẽ. Có thể là giai đoạn đầu của hoại tử chảy máu.  VTC thể kẽ: Xác định dưới dạng đại thể. Trên lĩnh vực tổ chức học có xung huyết mao mạch, phù kẽ, viêm nhiêm xâm lấn đa dạng.  VTC mưng mủ, biểu hiện dưới thể nhiều ổ apxe hoặc viêm tấy tụy. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VTC hoại tử chảy máu: Bắt đầu từ tụy nhưng lan rộng rất nhanh tới thanh mạc và các tạng trong ổ bụng. Về mặt đại thể tụy sưng tấy, có những ổ chảy máu hoặc bị căng ra bởi những lớp chảy máu hợp lưu lại. Tụy màu xám do hoại tử, đỏ do chảy máu hoặc vàng do hoại tử nang tuyến, thường phối hợp với huyết khối TM, những đảo Langerhans không bị tổn thương. Nếu tiến triển quá 36 giờ tổn thương lan rộng khắp tụy, trong ổ bụng dưới dạng vảy nến. Các tạng trong ổ bụng: Tổn thương hoại tử chảy máu. Diễn biến rất thay đổi: Hoại tử tuyến có thể biến mất, hoặc tổ chức hóa, vôi hoá. Biến chứng có thể thấy là giả nang hoại tử, xơ hóa. SINH LÝ BỆNH Có thuyết giải thích cơ chế làm hoạt hóa trypsin của tụy trong bệnh lý VTC là do sỏi mật hoặc giun. Sỏi và giun làm tắc đường mật chính tại bóng Vater làm dịch mật hoặc dịch tá tràng trào ngược vào ống Wirsung, hoạt hóa men trypsin tại đây và gây VTC. Trên cơ chế này khi VTC nguyên nhân do sỏi, giun thì phẫu thuật lấy sỏi giun dẫn lưu đường mật mang lại kết quả tốt. SINH LÝ BỆNH Những công trình nghiên gần đây cho thấy những men tiêu protein của tụy như trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase phospholipase A do tụy tiết ra dưới dạng tiền men cần được hoạt hóa mới có tác dụng tiêu huỷ protein. Trypsin có vai trò trung tâm trong sự hoạt hóa này. Đầu tiên trypsin được hoạt hóa bởi men enterokinase tiết ra từ tá tràng, sau đó trypsin hoạt hóa các men tiêu protein khác. LÂM SÀNG Triệu chứng cơ năng:• Đau bụng.• Nôn, bí trung đại tiện.• Sốt: Ngoài nguyên nhân do sỏi giun, BN thường không sốt. Triệu chứng toàn thân• Thể nhẹ: Nói chung không trầm trọng.• Thể nặng: Biểu hiện choáng, mạch nhanh HA thấp, trụy mạch, tình trạng toàn thân nặng. LÂM SÀNGTriệu chứng thực thể:• Bụng chướng.• Đau bụng trên rốn có phản ứng thành bụng.• Điểm sườn lưng đau: Được mô tả từ 1906 bởi Mayo Robson và Korte, Tôn Thất Tùng nhấn mạnh dấu hiệu này coi là dấu hiệu rất quan trọng.• Các dấu hiệu khác: Tràn dịch màng phổi, mảng bầm tím mạng sườn hoặc quanh rốn biểu hiện chảy máu tại tụy và quanh tụy. Chỉ số Ranson Trong 48 giờ dầu:Khi mới vào viện : - Hộmatocrite giảm > 10 %- Tuổi > 50 - Tăng u rê huyết > 1,8 mmol/l- BC > 16 000/mm3 - Canxi máu < 2 mmol/l- Đường huyết > 11 mmol/l - PaO2 < 60 mmHg- LDH > 350 UI/l (> 1,5 x N) - Thiếu hụt cơ bản > 4 mEq/l- SGOT > 250 UI/l (> 6 x N) - ứ đọng các chất dịch > 6 lít Tử vong : 3 tiêu chuẩn 33 % 5 tiêu chuẩn 58 % 7 tiêu chuẩn 100 % .Chỉ số Imrie - Tuổi >55 - Bạch cầu > 15. 000 mm3. - Đường huyết > 10mmol/L. - LDH > 6000U/L - U rê huyết > 16mmol/L - Canxi huuyết < 2mmol/L -PaO2 < 60mmHg - Albumin huyết < 32g/L - ASAT (Aspartat amino- transferase) > 100U/L (hoặc SGOT). SINH HÓA Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao là có thể xác định VTC, Amylase máu tăng cao trong những giờ đầu, bài tiết ra nước tiểu, sau đó giảm đi trong vài ngày, bình thường Amylase máu NGUYÊN NHÂN Hai nguyên nhân chính:• Sỏi đường mật, giun OMC, giun tụy: Có mối liên quan giữa sỏi đường mật chính và VTC, thường gây ra dày ống túi mật, trào ngược mật vào ống Wirsung.• Nghiện rượu: Vai trò của rượu được đánh giá khác nhau, thường gây ra viêm tụy mãn. NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân khác:  Tăng mỡ protein huyết.  Cường cận giáp trạng.  RL vận động cơ tròn Oddi.  Sau phẫu thuật.  Sau chụp mật ngược dòng.  Sau chấn thương tụy. U tụy.  Tụy chia CÁC KỸ THUẬT CĐHA Chụp bụng không chuẩn bị Siêu âm. CLVT. CHT. Siêu âm nội soi. Chụp mạc ...