Bệnh án giao ban: khám thần kinh

Bệnh án giao ban nêu lên một số bệnh án tiêu biểu, giúp sinh ngành y có thêm tài liệu học tập, cũng như có thêm bài tham khảo. Chúc các bạn học tốt.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bệnh án giao ban: khám thần kinh BỆNH ÁN GIAO BAN I.Hành chính Họ tên: TRẦN NHẬT MINH Giới: Nam Tuổi: 4 Địa chỉ: Cẩm Xã, Mỹ Hào, Hưng Yên Mẹ: Trần Thị Phương, 36t, Làm Ruộng Bố: Trần Kim Toàn, 37t, Làm Ruộng Ngày vào viện: 18/05/2013 II. Lý do vào viện Yếu ½ người (P) + thất ngôn III. Bệnh sử Cách vào viện 4 ngày, trẻ đang chơi, đột ngột từ từ ngã khuỵu người xuống, kèm theo trễ cằm, chảy nước dãi bên mép (P) miệng lệch về bên (T). Trẻ tỉnh, không nói được, vẫn hiểu lời nói, giảm vận động tay và chân (P), đại tiểu tiện tự chủ. Trẻ không đau đầu, không sốt, không quấy khó, không buồn nôn, không nôn.vào NHP. Hiện tại điều trị tại ngày thứ 4 tại NHP, trẻ tỉnh, không nói được, miệng lệch về bên (T), yếu, không vận động tay và chân (P). IV. Tiền sử 1. Bản thân Sản khoa: Con thứ 3 đẻ thường PARA 3003, đủ tháng, cân nặng 4500 g, ngạt sau sinh (?). Quá trình mang thai của mẹ bình thường. Tinh thần vận động, nuôi dưỡng bình thường. Tiêm phòng: đầy đủ Bệnh tật: Chưa có tiền sử bị co giật, yếu liệt người, trước đây giao tiếp bình thường. 2. Gia đình: Chưa phát hiện gì đặc biệt. V. Khám 1. Khám vào viện: Toàn trạng ổn định : Da, niêm mạc hồng, không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da. Khám thần kinh: HCMN (-), HCTALNS (-) Dấu hiệu thần kinh khu trú: - Liệt ½ người (P) đồng đều, cơ lực 0/5. Tim phổi bình thường. Bụng không chướng V. Khám 2. Khám hiện tại 2.1 Toàn thân Trẻ tỉnh A/AVPU Cân nặng 14kg HA= 90/60mmHg, M=90, t0=370C, NT=25l/phút. Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại biên không sờ thấy. V. Khám 2.2 Khám bộ phận * Thần kinh  Tỉnh, thất ngôn  Vận động: Liệt ½ người (P) không đồng đều, cơ lực chi trên 0/5, cơ lực chi dưới 1/5.  Trương lực cơ: Bên (P) giảm: độ chắc giảm, độ ve vẩy & đọ gấp doãi tăng.  Phản xạ: giảm phản xạ gân cơ nhị đầu, phản xạ gân cơ tứ đầu đùi bên (P).  Thần kinh sọ: Liệt VII trung ương: vùng ¼ dưới mặt lệch (T). Charles Bell (-). Dây III, IV, VI bình thường: Cử động vận nhãn bình thường, đồng tử 2 bên đều 2mm, pxas (+) V. Khám *Tim mạch: • Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ. • Mỏm tim KLS V đường giữa đòn (T), không có ổ đập bất thường. • Tim nhịp đều, T1, T2 rõ tần số 90 ck/phút, không có tiếng tim bất thường. *Hô hấp: • Không co kéo cơ hô hấp, không RLLN. V. Khám *Tiêu hóa Không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ. Mềm, không có u cục, gan lách không sờ thấy, không có điểm đau khu trú. *Thận –Tiết niệu CTL (-), BBT (-) Điểm niệu quản ấn không đau Tiểu 1,0l/ngày (3ml/kg/h) VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam 4 tuổi vào viện vì lý do yếu ½ người (P) kèm thất ngôn. Bệnh diễn biến 8 ngày nay. Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện hội chứng, triệu chứng sau: Tỉnh A/AVPU Hội chứng liệt ½ người (P): liệt không hoàn toàn, liệt không đồng đều, liệt VII TW (P). Liệt mềm. Thất ngôn . HCMN (-), HCTALNS (-). HCNT (-), HCTM (-). VII. Chẩn đoán sơ bộ TD xuất huyết máu não vùng TD (T) Chẩn đoán phân biệt: Nhồi máu não/ U não. VIII. Xét nghiệm Đề xuất xét nghiệm CT-Scanner sọ -> MRI CTM-Đông cầm máu SÂ tim, ECG Chụp mạch số hóa xóa nền Công thức máu HGB : 130dg/l WBC : 14,7G/l LYMPH : 22% NEUT : 71,2% PLT : 458 Đông cầm máu APTT : 27,4s APTT(bệnh/chứng) : 0,88 Fibrinogen : 2,54g/l PT(%) :91% PT(s) : 14,5s PT(inr) : 1,06 Sinh Hóa Ure : 5,3 Creatinin: 45,4 Glucose : 6,7 Ca : 2,47 CRPHs : 0,4 Na : 140 K : 3.8 Cl: 108