BỆNH ÁN HÔ HẤP 4

Bệnh khởi phát trước nhập viện 2 ngày. Ngày thứ nhất: bệnh nhân cảmthấy khó thở khi vệ sinh cá nhân, khó thở nhiều thì thở ra, ho khạc đàm trắng trong khoảng4 lần trong ngày. Ngày thứ hai: khó thở tăng lên, khó thở cả 2 thì, xảy ra cả lúc nghĩ ngơi,nằm khó thở hơn, trong lúc khó thở người nhà thấy ngón tay, ngón chân, môi bệnh nhântím, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, ho khạc đàm vàng đục nhiều lần trong ngày, khạcmỗi lần khoảng 10ml đàm, bệnh nhân có tự lấy thuốc uống (do...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BỆNH ÁN HÔ HẤP 4 Huỳnh Thanh bình Lớp: CK1- nội K6 BỆNH ÁN HÔ HẤPA. PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ và tên: TRẦN VĂN BÍCH Giới tính: Nam. Tuổi: 63 - Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động. - Địa chỉ: Khóm 8 – Thị Trấn Cái Vồn – Bình Minh – Vĩnh Long. - Vào viện lúc: 20h 40ph Ngày 10/10/2010.B. PHẦN CHUYÊN MÔN: I Lý do vào viện: - Khó thở. II. Bệnh sử: Bệnh khởi phát trước nhập viện 2 ngày. Ngày thứ nhất: bệnh nhân cảmthấy khó thở khi vệ sinh cá nhân, khó thở nhiều thì thở ra, ho khạc đàm trắng trong khoảng4 lần trong ngày. Ngày thứ hai: khó thở tăng lên, khó thở cả 2 thì, xảy ra cả lúc nghĩ ngơi,nằm khó thở hơn, trong lúc khó thở người nhà thấy ngón tay, ngón chân, môi bệnh nhântím, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, ho khạc đàm vàng đục nhiều lần trong ngày, khạcmỗi lần khoảng 10ml đàm, bệnh nhân có tự lấy thuốc uống (do bệnh viện ĐKTƯ Cần thơcấp đợt xuất viện trước) nhưng tình trạng bệnh không giảm, khó thở ngày càng tăng ->nhập viện. - Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, mệt, khó thở cả 2 thì, nhiều thì thở ra, môi tím, thở co kéo cơ hô hấp phụ, ăn ngủ kém. Mạch: 120 lần/phút T:370C SpO2: 75% HA: 190/100mHg Nhịp thở: 24 lần/phút - Diễn tiến bệnh phòng: qua 17 ngày điều trị với thở oxy, dịch truyền, kháng sinh,Corticoid, dãn phế quản, hạ áp. + 5 ngày đầu: còn mệt, khó thở, ăn uống kém, không ngủ được. Huyết áp:110/60 – 200/70 mmHg phổi thông khí giảm, rale rít, ngáy. + 8 ngày kế: giảm mệt, còn khó thở, ăn uống khá, ngủ được. Huyết áp120/70mmHg. SpO2 92-94% oxy qua sonde mũi 4 lít phút, phổi thông khí khá hơn, rale ngáy. + 3 Ngày gần đây: đi lại 01 vòng trong phòng không thấy mệt, giảm khóthở nhiều, ăn được, ngủ được. SpO2: 87-93% khí phòng, phổi thông khí khá, ít rale ngáy.- Tình trạng hiện tại: Hiện tại bệnh nhân hết khó thở, không khò khè nhiều, ăn ngủ khá hơn, da niêm hồng III. Tiền sử: 1. Bản thân :- Hút thuốc lá: 30 gói - năm - Viêm phế quản mạn 10 năm. - Tăng huyết áp 02 năm, HAmax : 170/100 mmHg, điều trị không liên tục. - Nằm viện điều trị COPD 4 lần trong 2 năm, lần gần đây nhất trước nhập viện 5ngày. - 3 tháng nay: bệnh nhân thường xuyên thấy khó thở khi đi lại trong nhà, khi gắngsức nhẹ, đôi lúc mệt cả khi nghỉ ngơi, có xịt thuốc cắt cơn thì mệt giảm nhưng không hếthẳn.- Bệnh nhân vừa xuất viện về nhà được 5 ngày đang uống thuốc theo toa của BVĐK TWCần Thơ chẩn đoán: Đợt cấp COPD/Tăng huyết áp, thuốc điều trị về nhà: Augmentin 1g1Vx3 lần uống, Medrol 16mg 1 viên uống, Nexium 40mg 1 viên uống, Kaleoride 0,6g 1 viênx 2 lần uống, Coversyl 5mg 1 viên uống. 2. Gia đình: - Không ai mắc bệnh tương tự. IV. Khám lâm sàng: Lúc 8h ngày 26/10/2010. Ngày thứ 17, sau nhập viện. 1. Khám tổng quát: - Tổng trạng khá - Da niêm hồng - Móng tay, chân, khum mặt kính đồng hồ. - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Tuyến giáp không to. M: 104 lần/phút T: 370C HA: 120/70nnHg Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 93% khí phòng 2. Khám hô hấp: - Lồng ngực hình thùng, các khoảng gian sườn giãn rộng, co kéo cơ hô hấp phụnhẹ, dấu hiệu Roover (+). - Rung thanh giảm 2 bên phổi. - Gõ vang. - Thông khí giảm 2 bên đáy phổi, ít rale ngáy, ẩm 2 bên phổi. 3. Khám tim: - Mõm tim đập ở liên sườn V trên đường trung đòn (T). - Không có rung miu, Harze (-) - Tim đều mờ, tần số 104 ck/phút * Khám mạch: - Mạch quay, mạch bẹn mềm mại, đều, rỏ 2 bên. 4. Khám bụng: - Bụng thon đều, tham gia đều theo nhịp thở - Nhu động ruột 8 lần/ phút - Gõ trong, không đục vùng thấp - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm. 5. Khám tiết niệu: - Hố thắt lưng không đầy. - Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau, dấu chạm thận, bập bềnh thận (-) 6. Cơ, xương, khớp: - Cơ: không teo - Xương: không biến dạng - Khớp: cử động trong giới hạn bình thường 7. Các cơ quan khác: - Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý. V. Tóm tắt bệnh án: * Bệnh nhân nam 63 tuổi. vào viện vì khó thở, qua hỏi và thăm khám ghi nhận cáctriệu chứng và hội chứng sau: - Hội chứng suy hô hấp: + Khó thở, môi tím + Co kéo cơ hô hấp phụ + Mạch: 120 lần/phút SpO2: 75% + HA: 190/100mHg Nhịp thở: 24 lần/phút + Móng tay, chân khum mặt kính đồng hồ + Rung thanh giảm 2 bên phổi. - Hội chứng nhiễm trùng hô hấp: + ...