Danh mục

Bệnh án truyền nhiễm - Nguyễn Văn Hùng

Số trang: 30      Loại file: pptx      Dung lượng: 901.74 KB      Lượt xem: 12      Lượt tải: 0    
Hoai.2512

Xem trước 3 trang đầu tiên của tài liệu này:

Thông tin tài liệu:

Bệnh án truyền nhiễm của Nguyễn Văn Hùng và Nguyễn Hoàng Long biên soạn và giới thiệu trình bày khá đầy đủ về một số bệnh án tại bệnh viện, giúp sinh có thêm tài liệu tham khảo.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bệnh án truyền nhiễm - Nguyễn Văn HùngBệnhántruyềnnhiễm Nguyễnvănhùng NguyễnhoànglongI. Hành chính1. Họ và tên: NGÔ ĐỨC CƯỜNG Tuổi: 37 Nam2. Nghề nghiệp: Tự do3. Địa chỉ: An Dương - Yên Phụ - Tây Hồ - Hà Nội4. Ngày vào viện: 19/12/20135. Địa chỉ liên lạc: Trương Thị Tuyết SĐT : 0912820292II. Lý do vào viện Chướng bụngIII. Bệnh sử Cách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện chướng bụng từ từ,tăng dần, không kèm đau bụng, không khó thở, khi ngồi thấydễ chịu hơn nằm, không rõ thay đổi cân nặng. Sau đó, BN xuấthiện phù chân, ăn nhạt không giảm phù, gác chân không đỡphù, BN tiểu ít hơn bình thường, nước tiểu vàng. BN khôngsốt, không ho, ăn uống được, đại tiện phân vàng. Trong thờigian này BN không đi khám ở đâu, không tự mua thuốc điềutrị. Do bụng chướng tăng lên, bệnh nhân đến khám tại Bệnhviện Nhiệt đới Trung Ương trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, không sốt Không khó thở Bụng chướng, chân phù Tiểu ít, nước tiểu vàng, đại tiện bình thường IV. Tiền sử B ản thân:Bệnh tật- Phát hiện HIV cách đây 1 năm tại NHTD, đang duy trì thuốc ARV không rõ phác đồ.- Phát hiện lao phổi AFB(+) tại NHTD cách đây 1 năm đã hoàn thành điều trị trong 8 tháng, hiện tại AFB (-).- Phát hiện xơ gan, viêm gan B, C tại NHTD cách đây 1 năm, không điều trị gì tại nhà.- Không có tiền sử dị ứng thuốc, nhiễm nấm. Không điều trị kháng sinh, kháng nấm dự phòng. IV. Tiền sử L ốisống- Tiêm chích ma túy khoảng 6 năm.- Có quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm.- Uống rượu, hút thuốc lá khoảng 15 năm, số lượng nhiều. Gia đình và môi trường: Không có ai nhiễm HIV, xung quanh không có người bị lao. V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11)1. Khám toàn thân- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.- Mạch: 110 l/p, HA: 110/70mmHg, nhiệt độ: 36.7o C- Thể trạng trung bình CC: 1m70 , CN: 62kg, BMI:21.45.- Da vàng sạm, củng mạc mắt vàng, có tổn thương nghi ngờ nấm da. Không xuất huyết dưới da. Không sao mạch.- Phù nhẹ hai chi dưới; phù mềm, ấn lõm.- Tuyến giáp không to.- Hạch vùng cổ, nách, bẹn không sờ thấy. V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11)2. Khám bộ phậnBụng:- Bụng chướng, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ.- Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú.- Gõ đục vùng thấp, diện đục thay đổi theo tư thế- Dấu hiệu cục đá nổi (-).- Gan, lách khó xác định.- Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-).- Ấn các điểm niệu quản không đau. V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11)*Hô hấp:- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ.- Rung thanh bình thường, đều 2 bên.- Rì rào phế nang rõ, không rales.*Tuần hoàn: - Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn Trái, không có ổ đập bấtthường - Không có rung miu, chạm dội Bart (- ), Hartze (-) - Tim nhịp tim đều, tần số ck/phút, T1, T2 bình thường, không nghethấy tiếng thổi bệnh lý. V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11)*Thần kinh:• Cứng gáy (-)• Không liệt thần kinh khu trú• Trương lực cơ: bình thường• Phản xạ gân xương bình thường*Tai-Mũi-Họng• Không có nấm lưỡi, không loét miệng.• Họng không loét, không thấy chảy mủ.*Các cơ quan khác không phát hiện bất thường gì VI. Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam, 37t vào viện ngày thứ 11 của bệnh vì chướng bụng,phù chân. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hộichứng sau: - Hội chứng suy tế bào gan: + Cổ chướng tự do mức độ vừa. + Phù nhẹ hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm. + Hội chứng hoàng đảm (+). - Hội chứng tăng áp lực mạch cửa (-) - Gan không sờ thấy. - HCNT (-), HCTM (-), HCXH (-). - Da có tổn thương nghi ngờ nấm. Không thấy nấm họng - TS: Xơ gan – VGB-C cách 1 năm chưa điều trị thuốc VR.HIV cách 1 năm điều trị ARV. Lao phổi cách 1 năm hoàn thành phác đồVII. Chẩn đoán sơ bộXơ gan – VGB – C/HIV giai đoạn IIIChẩn đoán phân biệt:- Ung thư gan- Lao màng bụng- Hội chứng thận hưVIII. Cận lâm sàng đề xuất1. Xét nghiệm men gan ALT, AST, GGT.2. Chức năng gan:- Đông máu cơ bản.- Sinh hóa: Bilirubin (TP,TT,GT), albumin máu.- CTM (Thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm).3. Markers virus: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, Anti-Hbe, HBV DNA, Anti-HCV, HCV-RNA4. Bilance viêm: CRP, Procalcitonin, BC.5. Siêu âm ổ bụng( đánh giá xơ gan, phát hiện u, kích thước gan, đườngmật, tình trạng mạch cửa, cổ chướng, TDMP)6. Chụp CT, Chụp MRI gan VIII. Cận lâm sàng đề xuất7. Sinh thiết gan( TC vàng để CĐXĐ mức độ viêm gan, hoại tử, xơ hóa,K gan)8. Chọc DMB, xét nghiệm TB, SH, VS.9. Chất chỉ thị u aFP.9. TCD410. XQ phổi, AFB đờm.11. Soi tìm nấm da, họng.12. Tổng PT nước tiểu.13. Chức năng thận. VIII. Cận lâm sàng CTMNgày HC HGB Hct MCV MCH BC NEU LYMP MONO PLT T19/12 3.73 131 0.399 106.9 35 4.0 62.9 25.9 8.9 43VIII. Cận lâm sàng Đông má ...

Tài liệu được xem nhiều: