Bệnh án viêm gan - Khoa lây bệnh viện Bạch Mai

Bệnh án viêm gan tại Khoa lây bệnh viện Bạch Mai giúp sinh viên có thêm tài liệu học tập cũng như tham khảo, bệnh án được xây dựng từ bệnh viện nên sẽ sát với thực tế môn học.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bệnh án viêm gan - Khoa lây bệnh viện Bạch Mai Bệnh án viêm gan Trình bày: nhóm học khoa Lây BV Bạch Mai Bệnh án viêm gan I. Hành chính 1. Họ và tên: CAO XUÂN DỤ tuổi: 46 Nam 2. Nghề nghiệp: tự do 3. Địa chỉ: Sóc Sơn- Hà Nội 4. Ngày vào viện: 25/11/2013 5. Địa chỉ liên lạc: Nguyễn Thanh Mai sđt:0912820292 Bệnh án viêm gan II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện: vàng mắt, vàng da 2. Bệnh sử Cách vào viện 2 tuần bệnh nhân có uống rượu mật động vật (bò tót, kỳ đà), sau khi uống thấy ngứa và đỏ da nhiều vùng nửa người trên. Sau đó khoảng 2,3 ngày thấy người mệt mỏi, đi tiểu màu vàng đậm, số lượng bình thường.2 ngày sau bệnh nhân đi khám tại BV Bắc Thăng Long phát hiện men gan tăng điều trị tại đây 1 tuần( không rõ thuốc), không thấy các triệu chứng giảm đi mà còn xuất hiện thêm vàng da, vàng mắt và ngứa nhiều toàn thân( chủ yếu ở vùng bụng và mặt trong đùi 2 bên). Bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không có triệu chứng đau đầu. Ăn uống kém, đại tiện phân bình thường => Vào viện Bạch Mai 2. Bệnh sử Hiện tại ngày thứ 29 điều trị tại khoa Lây BV Bạch Mai: Bệnh nhân tỉnh táo, còn mệt mỏi, không đau đầu Vàng da, vàng mắt Ngứa nhiều vùng bụng, mặt trong đùi Nước tiểu vàng, không buồn nôn, không nôn Ăn uống kém, đại tiện bình thường 3. Tiền sử • Uống rượu nhiều, uống rượu ngâm nội tạng động vật • Chưa phát hiện viêm gan bao giờ, chưa lần nào bị vàng da, vàng mắt • Lối sống không khai thác được( QHTD, tiêm chích…) • Gia đình chưa phát hiện ai mắc viêm gan III. KHÁM BỆNH ( khám lúc vào) Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt M: 80l/p HA: 130/70mmHg T: 37 C Vàng da, vàng mắt đậm Không phù, không xuất huyết dưới da Tim, phổi bình thường Bụng mềm, không trướng, không đau, gan lách không sờ thấy Khám bệnh (khám hiện tại sau điều trị ngày Khám toàn thân: thứ 29) • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Nặng: 55kg, cao: 1,65m BMI: 20,2 M: 80l/p HA: 120/70mmHg T:37 C Da vàng, củng mạc mắt vàng đậm, niêm mạc mắt hồng Trên da vùng bụng có nhiều vết xước nhẹ do gãi Không có sao mạch, không có lòng bàn tay son Không phù, không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám bộ phận -Hô hấp: Lồng ngực cân đối, THBH(-), không u cục… Không khó thở, NT: 18l/p RRPN rõ Không rales - Tim mạch Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái Tim nhịp đều, TS: 80ck/p T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý Khám bộ phận - Tiêu hóa: Bụng mềm, không trướng, THBH(-) Gan, lách không sờ thấy Không có điểm đau khu trú Ăn uống không ngon miệng Đại tiện phân bình thường Khám bộ phận - Thận- tiết niệu: Tiểu 1,5l/24h. Nước tiểu vàng đậm, không tiểu buốt, rắt Các điểm đau NQ(-) Chạm TL(-) - Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh táo HCMN(-), dấu hiệu TK khu trú(-) Các phản xạ bệnh lý(-) Khám bộ phận • Các cơ quan khác không phát hiện bất thường gì V. Tóm tắt bệnh án • Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện vì vàng da, vàng mắt. Bệnh diễn biến 6 tuần nay, qua HB & TK phát hiện HC & TC sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Vàng da, củng mạc mắt vàng đậm, ngứa nhiều Nước tiểu sẫm màu, phân bình thường Mệt mỏi, ăn uống kém HCNT (-), đôi khi có sốt nhẹ 37,6- 38 độ C Tiền sử uống rượu thường xuyên, có uống rượu ngâm nội tạng động vật, chưa phát hiện viêm gan bao giờ VI. Chẩn đoán sơ bộ • TD Viêm gan B cấp chẩn đoán phân biệt: -viêm gan C cấp, virus khác… -ngộ độc rượu -vàng da tắc mật cơ giới( sỏi, u, giun…) -đợt cấp của viêm gan mạn -tan máu VII. Cận lâm sàng đề xuất -CTM,đông máu( PT… -Sinh hóa: gan: AST,ALT, GGT, bilirubin (TP,TT,GT), albumin máu, aFP thận: ure, creatinin - Markers virus: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HBcIgG và anti-HBs, Anti-HBcIgG và antiHBsAg, HBeAg, Anti-Hbe, HBV DNA, Anti-HCV, HCV-RNA Cận lâm sàng CTM HC HGB Hct MCV MCH BC NEU LYM mon PLT T P o 25/11 4,8 145 0,42 89 30,1 9,3 53,6 30,3 13 304 9 28/11 4,95 150 0,42 85,7 30,3 9,44 51,3 29,6 15,7 338 4 9/12 4,74 139 0,41 88,2 29,4 9,4 62,3 19,8 13 289 8 17/1 4,53 135 0,4 90,4 29,9 11 56 28,5 10.6 373 2 20/1 4,29 135 0,35 83,4 31,5 7,95 61 20,5 16,4 380 2 8 Cận lâm sàng Đông máu PT% PT-INR 28/11 104,3 0,97 2/12 80,2 1,11 9/12 77,3 1,13 12/12 68,7 1,2 17/12 67,9 1,21 20/12 63,1 1,26 Cận lâm sàng sinh hóa Gl ...