BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 2 21 / BỆNH NHÂN VỚI

BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 221 / BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NÀO CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC HƠN ? - Các bệnh nhân có hạ đoạn ST ( ST segment depression) tạm thời hay cố định hoặc đảo ngược sóng T ( T wave inversion) đặc biệt khi những thay đổi này xuất hiện trên V1 đến V3, và những bệnh nhân có nồng độ troponin cao, là những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 2 21 / BỆNH NHÂN VỚI BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC HEART DISEASE) Phần 2 21 / BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔNĐỊNH NÀO CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀCẦN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC HƠN ? - Các bệnh nhân có hạ đoạn ST ( ST segment depression) tạm thời haycố định hoặc đảo ngược sóng T ( T wave inversion) đặc biệt khi những thayđổi này xuất hiện trên V1 đến V3, và những bệnh nhân có nồng độ troponincao, là những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất phát triển thành nhồi máu cơtim. - Tuổi trên 65, có bệnh sử động mạch vành, có 3 hoặc nhiều hơn cácyếu tố nguy cơ ( hút thuốc, cao huyết áp, đái đường, cao cholesterol, bệnh sửgia đình), và cơn đau thắt ngực nghiêm trọng trong vòng 24 giờ trước đó,cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ. - Các bệnh nhân này được nghĩ là có lợi nếu được điều trị nội khoatích cực hơn và được thông tim (catheterization) sớm. 22/ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH ĐƯỢC XỬ LÝỞ PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THỂ NÀO? - luôn luôn cho aspirin. Các nghiên c ứu chứng tỏ rằng kết hợpclopidogrel với aspirin có thể làm giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ timtốt hơn là dùng aspirin đơn độc. - tất cả các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định nên đượcđiều tri với beta-blockers. Nên bắt đầu điều trị này ở phòng cấp cứu - đối với các bệnh nhân có cơn đau đang tiếp diễn, luôn luôn điều trịvới nitroglycerin. Khởi đầu cho thuốc bằng đ ường dưới lưỡi (sublingual) vàsau đó cho bằng đường tĩnh mạch nếu không có tác dụng.Nitroglycerin làthuốc đuợc ưa thích hơn khi bệnh nhân có cao huyết áp xảy ra đồng thời. - nên bắt đầu cho héparine. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấphoặc trung bình ( low-risk hay intermediate risk patients), héparine có thểdành cho những bệnh nhân không đáp ứng với aspirin, nitrates và beta-blockers. Hiện tại người ta không rõ heparine trọng lượng phân tử thấp(LMW heparin) có làm giảm nguy cơ bị nhồi máu cơ tim hoặc tử vong tốthơn unfractionated heparin hay không. - các bệnh nhân có nguy cơ cao ( high-risk patients ) có lợi khi sửdụng các tác nhân chống tiểu cầu bằng đường tĩnh mạch tirofiban hoặceptifibatide (glycoprotein IIB/IIIA). Abciximab không có hiệu quả trong hộichứng động mạch vành cấp tính, mặc dầu thuốc này là thuốc bổ sung có hiệuquả trong trường hợp tiến hành thủ thuật PTCA. - thêm calcium channel blockers khi các triệu chứng tái phát mặc dầuđã cho aspirin, nitrates và beta-blockers. Không bao giờ được sử dụngdihydropyridines có thời gian tác dụng ngắn , như nifedipine mà không cóbeta-blockers.Trong trường hợp cơn đau thắt ngực không ổn định việc sửdụng nifedipine không có beta-blockers kèm theo làm gia tăng nguy cơ nhồimáu cơ tim. 23 / ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNHKHÁC VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH NHƯTHỂ NÀO ? Bởi vì cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina) làdo một sự bất quân bình giữa cung và cầu oxy của cơ tim nên điều trị nộikhoa trong cơn đau ngực cấp tính nhằm cố gắng làm giảm nhu cầu oxy củacơ tim và làm gia tăng sự đẩy máu động mạch vành (coronary perfusion).Điều trị bao gồm nitroglycerin, beta-blockers, và anticalcique Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) liên kết với mộtquá trình tạo huyết khối hoạt động do vỡ một mảng xơ mỡ và với một tỷ lệbị nhồi máu cơ tim và tử vong cao hơn. Do cần điều trị tăng cường chốnghuyết khối cùng với điều trị chống thiếu máu cục bộ và theo dõi sát vớitelemetry. Nghỉ ngơi tại giường, oxy, dẫn xuất nitrés và beta-blockers làmgiảm các đợt thiếu máu cục bộ tái phát và sự phát sinh nhồi máu cơ tim.Anticalcique có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng nhưng khôngngăn ngừa nhồi máu cơ tim hoặc làm giảm tử vong trong hợp chứng này.Nifedipine có thời gian tác dụng ngắn được cho với liều cao có thể liên kếtvới nguy cơ gia tăng bị nhồi máu cơ tim. Aspirin, 160-325mg nên được chocàng sớm càng tốt và sau đó được tiếp tục cho vô hạn định. Nhiều thửnghiệm đã chứng tỏ rằng aspirin làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ timvà tử vong khoảng 50%. Clopidogrel, với liều tấn công 300mg rồi sau đóliều duy trì 75mg mỗi ngày (được cho cùng với aspirin ) đã được chứng tỏlàm giảm tỷ lệ mắc phải nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não và tử vong.Héparine tiêm tĩnh mạch, 70 đơn vị /kg rồi truyền tĩnh mạch liên tục 15 đơnvị/kg/giờ nên được cho cùng với aspirin bởi vì kết hợp này có hiệu quả hơnso với dùng riêng lẻ mỗi thứ thuốc. 24/ ASPIRIN CÓ HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAUTHẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH KHÔNG? Bằng cớ rõ rệt từ hai thử nghiệm lâm sàng, VA và CanadianCooperative , chỉ rõ rằng aspirin làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim xảy ra sauđó và tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định.Cả t ...