CÁC PHẪU THUẬT NỐI MẬT-RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT Sỏi gan là một bệnh

CÁC PHẪU THUẬT NỐI MẬT-RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI MẬTSỏi gan là một bệnh gặp phổ biến ở nhiều nước Đông Á và Đông Nam Á. Tại Hoa Kỳ và châu Âu, bệnh này ngày một tăng do số người nhập cư đến từ Đông Nam Á. Sỏi gan có đặc điểm là tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi cao. Tỷ lệ sót sỏi trong một điều tra trên 4.197 trường hợp mổ sỏi gan ở Trung Quốc là 30%, tuy đã có sử dụng các đường trực tiếp vào ống mật để lấy sỏi(5). Sỏi gan có...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CÁC PHẪU THUẬT NỐI MẬT-RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT Sỏi gan là một bệnh CÁC PHẪU THUẬT NỐI MẬT-RUỘT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT Sỏi gan là một bệnh gặp phổ biến ở nhiều nước Đông Á và Đông Nam Á.Tại Hoa Kỳ và châu Âu, bệnh này ngày một tăng do số người nhập cư đến từĐông Nam Á. Sỏi gan có đặc điểm là tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi cao. Tỷ lệ sótsỏi trong một điều tra trên 4.197 trường hợp mổ sỏi gan ở Trung Quốc là 30%,tuy đã có sử dụng các đường trực tiếp vào ống mật để lấy sỏi(5). Sỏi gan có thểdẫn đến các biến chứng như trít hẹp ống mật, teo nhu mô gan, xơ gan do mật,viêm mủ đường mật tái diễn, tăng áp lực cửa, và cả suy gan thực sự. Để đềphòng các biến chứng này, cần phải lấy hết sỏi (trong và sau phẫu thuật) đồngthời giải quyết căn bản tình trạng hẹp ống mật và teo nhu mô gan đi kèm (bằngcách cắt một phần gan, tạo hình các chỗ hẹp đường mật, cắt bỏ đoạn ống mật bịteo hay bị dãn dạng nang bẩm sinh, và mở lối tắt thông xuống ruột) để loại trừtình trạng ứ đọng mật tại các vị trí hẹp. Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ sạch sỏi của phẫu thuật là 84-100% vàcủa tán sỏi xuyên gan qua da là 72,9-92%. Tuy vậy tỷ lệ sỏi tái phát vẫn còncao, từ 32,6% đến 40%, ngay cả với triển khai tán sỏi qua soi đường mật sauphẫu thuật(4). Do đó trong khi mổ lấy sỏi, từ lâu người ta đã tiến hành thêmphẫu thuật nối tắt mật-ruột với hi vọng là sỏi sót nằm tại các ống mật ngoạivi có thể tụt xuống ruột qua một miệng nối rộng tạo ra giữa đường mật vàruột. Các phẫu thuật nối mật-ruột đầu tiên là nối túi mật-đại tràng (năm1882), nối ống mật chủ-tá tràng (năm 1889). Phẫu thuật nối mật-hỗng tràngđã trở thành khá phổ biến trong hơn 30 năm qua. Bài viết này sẽ đề cập một số vấn đề liên quan đến phẫu thuật nối mật-ruột trong bệnh sỏi mật như chỉ định, các phương pháp, ưu nhược điểm vàkết quả lâu dài của từng kỹ thuật, từ đó đưa ra một số gợi ý có tính khuyếncáo dựa trên tham khảo y văn thời gian gần đây của trong và ngoài nước. Các chỈ đỊnh chung cỦa nỐi mẬt-ruỘt (1) sỏi trong gan hai bên hay sỏi vùng của gan (sỏi thuộc một thùyhay một phân thùy của gan); (2) sỏi ở các ống mật ngoại vi không lấy hết được khi mổ; (3) đoạn ống mật trít hẹp (hay dãn to dạng nang bẩm sinh) cần đượccắt bỏ hoặc tạo hình chỗ hẹp; Các phương pháp chính cỦa phẪu thuẬt nỐi mẬt-ruỘt Nối ống mật chủ-tá tràng (nối OMC-TT) Là một phương pháp rất xưa, ngày nay ít còn được sử dụng vì sau nốiOMC-TT bên-bên (Hình 1) bệnh nhân hay bị hội chứng túi cùng đường mậtdưới miệng nối (hay “hội chứng hố nước rác”-sump syndrome), có thể tránhđược bằng cách nối tận-bên (Hình 2) nhưng vẫn bị các đợt viêm đường mật tràongược. Hình 2: Nối Hình 1:Nối ống mật chủ- ống mật chủ-tá tràng tận-bêntá tràng bên-bên Nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y (nối OG-HT) Là loại phẫu thuật hay được sử dụng nhất trong hơn 30 năm qua, đượccoi là phương pháp qui ước trong điều trị sỏi và các bệnh lành tính khác củađường mật. Đây là cách gọi chung cho các phẫu thuật nối ống mật chínhtrong và/hay ngoài gan với hỗng tràng, bao gồm các nối thấp thường đượcgọi là nối OMC-HT và các nối cao giữa ống mật trong gan với hỗng tràng.Đây cũng là phẫu thuật được lựa chọn cho các trường hợp sỏi gan kèm theotrít hẹp hay dãn ống mật dạng nang bẩm sinh cần được cắt bỏ hoặc tạo hình. Kỹ thuật Nối OG-H T có thể tiến hành theo kiểu nối bên-bên, trên một quaiOmega hay trên một quai Roux-en-Y, nhưng hay bị các biến chứng là hộichứng túi cùng đường mật dưới miệng nối và viêm đường mật trào ngược. Do vậy, hay được sử dụng nhất là nối OG-HT kiểu tận-bên trên mộtquai hỗng tràng Roux-en-Y (Hình 3), dài khoảng 40-60 cm. Nếu có khảnăng sót sỏi, người ta đặt ngược dòng qua quai này một ống cao su đườngkính 3,5-5 mm và đưa lên trên qua miệng nối mật-ruột, dùng để chụp đườngmật hoặc để tạo một đường hầm dùng cho các can thiệp qua soi đường mậtsau đó. Hình 3: Nối Hình.4- Nốiống gan-hỗng ống gan-hỗngtràng tận-bên trên tràng tận-bên trênmột quai Roux-en- một quai OmegaY. Nối OG-HT kiểu tận-bên cũng có thể tiến hành trên một quai Omega(Hình 4) với miệng nối Braun ở chân quai ruột này, phương pháp này ítđược sử dụng hơn. Các nhược điểm của nối OG-HT kiểu Roux-en-Y (1) nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy sỏi sót trong gan không thểtụt hết dễ dàng xuống ruột như trông đợi, nhất là trong các trường hợp sỏi tạiphân thùy phải sau và phân thùy bên trái, và đặc biệt trong các trường hợpsỏi đóng khuôn ở ống mật; các vụn sỏi to nhiễm trùng dính chặt vào thànhcác ống mật bị viêm rất khó xuống(9), sỏi thường tích dần trong các ống mậtvà là nguyên nhân chính của các đợt viêm đường mật sau mổ; (2) tỷ lệ lấy được sỏi sót sau đó qua đường ...