Cachier d urologie - part 6

Trong trường hợp của niệu đạo sau, vì những tính cố định của sau này với các fascia của đáy chậu, thường có một tác dụng chống lại fascia cắt, và khi phá vỡ là tổng số lỗ sự liên kết của hai đoạn niệu đạo. Hơn nữa, thường có một khối máu tụ lớn, nằm bên trên hoặc bên dưới các fascia của đáy chậu
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Cachier d urologie - part 6 88 Tr a u m a t i s m e s d u b a s a p p a r e i l 3 - Dans le cas de lurètre postérieur, du fait de la fixité de celui-ci avec laponévrose du périnée, il existesouvent un effet de cisaillement contre cette aponévrose, et lorsque la rupture est totale, une pertedalignement des 2 segments urétraux. Par ailleurs, il existe très souvent un hématome important, situé soitau dessus, soit au dessous de laponévrose du périnée, qui mélangé à un peu durine peut secondairementsinfecter, favorisant la formation dun cal fibreux. Les lésions associées vasculaires (artères honteuses)musculaires, (muscles péri-urétraux, sphincter strié), ou neurologiques, peuvent être à lorigine de séquellessexuelles, ou portant sur la continence.C - Signes cliniques1 - Rupture de lurètre antérieur. - lurétrorragie, suivant un traumatisme doit être recherchée, - la rétention urinaire ou dysurie avec hématurie initiale, - lurèthre bulbo-spongieux est le plus souvent atteint en cas de chute à califourchoon, - plus rares que ceux de lurètre postérieur et de meilleur diagnostic, - hématome localisé, soit au méat de la verge lorsque la lésion est au niveau de lurètre pénien (vergeen forme daubergine) ou hématome scrotal dans les lésions de lurètre bulbaire. En présence de ces symptômes, deux cas de figures peuvent se présenter : - le patient peut uriner normalement, dans ce cas, ne faire aucun geste, et pratiquer à distance dutraumatisme, une UCRM qui préciser éventuellement les séquelles lésionnelles sous forme dune sténose, - le patient ne peut pas uriner. Dans ce cas, dans de bonnes conditions daseptie, une sonde à demeureest placée. • Si celle-ci peut être positionnée facilement, elle est laissée pendant environ 15 jours, puis enlevée.Un contrôle est fait par UCRM 1 mois après, • Si celle-ci ne peut monter (lésion totale), ne pas insister, placer une cystostomie. Quelques joursaprès le traumatisme une opacification antégrade pourra éventuellement préciser les lésions et une sonde àdemeure sera placée, au bloc opératoire, éventuellement après contrôle endoscopique de lurètre.2 - Ruptures de lurètre postérieur. Ces ruptures urétrales sobservent souvent dans le cadre dun traumatisme du bassin, ou dunpolytraumatisme (fracture des branches ischio et ilio-pubiennes, disjonction pubienne). Les fractures dubassin saccompagnent dans 10 à 15% de lésions traumatiques du bas appareil urinaire. La lésion siège leplus souvent sur lurètre membraneux, zone fixe de lurètre, qui est cisaillée sous leffet du déplacement. Leréalignement des 2 extrémités de lurètre nest pas obligatoire, surtout sil persiste un déplacement au niveaude la fracture du bassin. Les signes cliniques comportent, outre ceux du polytraumatisme : - urétrorragie, - rétention aiguë - hématome périnéal. Devant ce tableau, il faut penser aux lésions vésicales, qui peuvent éventuellement être associées(rupture partielle ou totale). Lexamen, souvent difficile, recherche un éventuel globe vésical associé. Une tentative de mise en place de SAD est réalisée : - soit elle passe sans difficulté et la vessie est évacuée, - soit elle passe sans difficulté, mais aucune urine nest retirée. Il peut sagir dune lésion vésicaleassociée. Linjection de produit de contraste par la SAD peut permettre dobjectiver la lésion vésicale. - si la sonde ne passe pas, il existe une lésion importante de lurètre. Il est préférable, plutôt quedaggraver les lésions, de mettre en place une cystostomie. Au cours de cette intervention, une nouvelletentative de réalignement par voie rétrograde, et antégrade est réalisée. Si celle-ci est un échec, la lésion seraréévaluée, et opérée à distance. cahier d urologie 89 Tr a u m a t i s m e s d u b a s a p p a r e i lII - LESIONS VESICALESGraves, entraînant péritonites et péricystites.A - Ouvertes = plaies vésicales.1 - Iatrogène Au cours dune intervention chirurgicale (hystérectomie...) : suture en 2 plans au fil résorbable (des fils nonrésorbables entraîneraient la formation de lithiases) sous la protection dune SAD. Blessure méconnue : écoulement durine dans le péritoine et péritonite, dans le tissu cellulaire périvésical= péricystite. Egalement possible : fistules cutanéo-vésicales, vésico-vaginales ou rectales.2 - Par armes blanches Blessures isolées rares, le plus souvent associées à des lésions musculaires, osseuses ou viscérales. a) Symptômes - choc - contraction abdominale quand lésions viscérales associées ou segment péritonisé de la vessieintéressé - écoulement durine par la plaie - pollakiurie, hématurie et ténesme. b) Traitement - laparatomie durgence : bilan et traitement des lésions - vessie : suture et dérivation de lurine par SAD urétérale ou hypogastrique.B - Fermées par rupture, éclatement ou déchirure1 - Eclatement intra-péritonéal de la vessie a) Mécanisme Traumatisme direct de lhypogastre sur vessie pleine et distendue (vessie vide protégée par lasymphyse pubienne). Il y a fissuration à la face postérieure, péritonisée du dôme : écoulement durine dans le péritoine. b) Symptômes - choc - contracture abdominale - impossibilité duriner avec absence de globe vésical - hématurie c) Traitement Laparotomie durgence avec assèchement du péritoine, suture de la déchirure, SAD urétrale ouhypogastrique, pa ...