CẮT THẬN QUA ĐƯỜNG HÔNG LƯNG TRƯỚC – BÊN SAU PHÚC MẠC

Có 3 đường vào thận để cắt thận, mỗi đường có các ưu điểm riệng và được ứng dụng tuỳ từng trường hợp: Đường hông lưng cổ điển có hay không có cắt sườn 12. Đường này cho phép vén phúc mạc thành sau để vào thận, và chủ yếu là vào mặt sau của rốn thận. Đường mổ này thuận lợi trong phẫu thuật lấy sỏi vì vào mặt sau của bể thận là nơi có ít mạch máu và cho phép cắt mở bể thận cũng như chủ mô thận ở mặt sau một cách thuận lợi....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CẮT THẬN QUA ĐƯỜNG HÔNG LƯNG TRƯỚC – BÊN SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN QUA ĐƯỜNG HÔNG LƯNG TRƯỚC – BÊN SAU PHÚC MẠC Có 3 đường vào thận để cắt thận, mỗi đường có các ưu điểm riệng vàđược ứng dụng tuỳ từng trường hợp: Đường hông lưng cổ điển có hay không có cắt sườn 12. Đường này cho phép vén phúc mạc thành sau để vào thận, và chủ yếulà vào mặt sau của rốn thận. Đường mổ này thuận lợi trong phẫu thuật lấysỏi vì vào mặt sau của bể thận là nơi có ít mạch máu và cho phép cắt mở bểthận cũng như chủ mô thận ở mặt sau một cách thuận lợi. Nếu có xì dò nướctiểu sau mổ thì cũng vô hại vì đường mổ nắm hoàn toàn sau phúc mạc vàđược dẫn lưu một cách thuận lợi. Tuy nhiên nếu muốn vào mặt trước rốnthận, vào đến động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, bóc tách TM thận và ĐMtậhn thì không thuận lợi và thậm chí không vào được một cách rõ ràng. Phẫutrường sẽ rất sâu và các thao tác rất bị hạn chế. Đường mổ phía trước xuyên qua phúc mạc Với các đường mổ: đường giữa trên rốn mở rộng sang phải hoặc sangtrái. Đường mổ hạ sườn bên phải hay bên trái. Đường mổ ngực bụng. Đườngmổ này có lợi là vào mặt trước của thận và rốn thận, cho phép vào đến ĐMchủ và TM chủ một cách rõ ràng. Nhiều tác giả đã dùng đường mổ này trongphẫu thuật ung thư thận vì thuận lợi khi phải lấy chồi ung thư ăn lan vào TMthận và cả TM chủ(1) và nếu khối bướu lớn cho phép bóc tách ra khỏi các cơquan lân cận một cách rõ ràng. Nhiều tác giả cũng dùng đường mổ này trongphẫu thuật lấy thận để ghép đối với người cho thận là người sống (livingdonor)(2). Tuy nhiên đường mổ này nặng nề vì phải đi qua phúc mạc, có thểgây biến chứng tắc ruột sau mổ. Đường mổ qua đường hông lưng trước- bên, sau phúc mạc Đường mô này tương đối ít được biết đến trong giới niệu khoa. Tuynhiên nó có rất nhiều thuận lợi trong trường hợp cắt thận và niệu quản trongbu niệu mạc và cho phép vào được mặt trước của thận và của cuống thận,cho đến ĐM và TM chủ mà không phải mở khoang phúc mạc. Ngoài ra nócòn cho phép lấy được toàn bộ niệu quản đến sát bàng quang mà không phảithay đổi tư thế bệnh nhân. Chúng tôi đã áp dụng đường mổ này để cắt thận và niệu quản (6trường hợp), mổ cắt bưou lớn ở tuyến thượng thận (7 trường hợp) và để lấythận trong ghép thận (26 trường hợp), đạt được kết quả tốt, hậu phẫu nhẹnhàng, đặc biệt là trong trường hợp lấy thận để ghép thận(2). Chúng tôi xintrình bày kỹ thuật này để quý đồng nghiệp tham khảo. Hình 1: Tư thế bệnh nhân và đường mổ nhìn từ phía sau Hình 2: Tư thế bệnh nhân và đường mổ nhìn từ phía trước Một số yêu cầu đặc biệt của phẫu thuật lấy thận trong ghép thận. Phẫu thuật lấy thận để ghép là một phẫu thuật đặc biệt, và phải đạt cácyêu cầu là: - An toàn tuyệt đối, đối với ngưới cho thận - Hậu phẫu phải nhẹ nhàng không biến chứng. - Thận phải được lấy trong những điều kiện lý tưởng nhất, nghĩa là: + Thận không bị chấn thương trong quá trình phẫu thuật. + Các ĐM và TM thận phải được tôn trọng hoàn toàn, không bị rách,không bị chấn thương và phải được lấy dài nhất, tức là lấy đến ĐM chủ vàTM chủ. Các nhánh bên của TM phải được cột lại kỹ bằng chỉ Vicryl 5.0hoặc 6.0. + Thời gian thiếu máu nóng, nghĩa là thời gian từ lúc kẹp ĐM thận,TM thận, cắt thận đem ra khỏi cơ thể và rửa làm lạnh thận phải thật ngắn,phấn đấu dưới 2 phút, tối đa chỉ được 4 phút. Như vậy đòi hỏi phải có mộtphẫu trường rộng rãi, vào rốn thận một cách trực tiếp và rõ ràng để thực hiệntốt các yêu cầu nói trên. Từ năm 1990- 1999, các chuyên gia đến gíup chúng tôi ghép thận đềuáp dụng đường mổ phía trước, xuyên qua phúc mạc để lấy thận. Phẫu thuậtđã được thực hiện tốt và đã lấy được 10 quả thận để ghép thành công. Tuynhiên hậu phẫu tương đối nặng nề và trong 10 trường hợp, có 1 trường hợptắc ruột phải giải quyết bằng phẫu thuật và 1 trường hợp bán tắc ruột nhưngđược giải quyết nhờ hút dạ dày liên tục. Những biến chứng hậu phẫu sẽ ảnh hưởng rất nhiều vì sẽ làm ngườicho thận ngần ngại. Do đó chúng tôi không ngừng cải tiến kỹ thuật, mà lýtưởng nhất là làm thế nào áp dụng được đường vào sau phúc mạc, mà cóđược một phẫu trường rộng rãi như đường mổ xuyên qua phúc mạc. Từ năm1999 đến nay, chúng tôi đã mổ 28 trường hợp lấy thận qua đường mổ hônglưng sau phúc mạcvới kết quả rất tốt. Kỹ thuật cắt thận qua đường mổ hông lưng trước bên Chúng tôi áp dụng hiện nay đường mổ trước bên với tư thế bệnh nhânchỉ nghiêng 1/3, nghĩa là: - Vai nghiêng 75o nhờ có bộ phận chẹn vai - Mông nghiêng 15o. Muốn đạt được như vậy, để đùi nằm dưới gập90o so với lưng, mặt ngoài của đùi được áp sát vào mặt của bàn mổ. Khi đểnhư vậy, mông sẽ nghiêng 15o so với mặt bàn. Bàn mổ sẽ được gấp ở vị trítương ứng với xương sường 11, và như vậy, khoảng hông lưng từ xươngsườn 11 đến cánh chậu sẽ được mở rộng ( ...