Chẩn đoán và điều trị bệnh van tim: Phần 2 - Phạm Nguyễn Vinh

Nối tiếp nội dung phần 1, phần 2 cuốn sách "Bệnh van tim: Chẩn đoán và điều trị" tiếp tục cung cấp tới người học các kiến thức về: Bệnh van 3 lá; Điều trị suy tim; Van tim nhân tạo; Thuốc kháng đông trong bệnh van tim; Điều trị can thiệp qua da bệnh van tim ;... Mời các bạn cùng tham nội dung chi tiết cuốn sách tại đây!
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Chẩn đoán và điều trị bệnh van tim: Phần 2 - Phạm Nguyễn Vinh BỆNH VAN BA LÁ Đỗ Văn Bửu Đan Phạm Nguyễn VinhVan 3 lá nối liền nhĩ phải với thất phải, giúp máu đi một chiều từ tâm nhĩ phải xuống tâmthất phải. Cấu trúc bộ máy van 3 lá gồm: vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ (cơ trụ).Van 3 lá gồm 3 lá: lá trước, lá sau và lá vách.Bất thường xảy ra do tổn thương các thành phần của bộ máy van có thể gây ra hẹp hoặchở van 3 lá.Hình 1. Sắp xếp của 4 van trong tim. Nhìn từ trên xuống, van 3 lá ở bên phải và về phíamỏm tim so với van 2 lá.1. HỞ VAN 3 LÁ1.1. Nguyên nhânHở van 3 lá được chia làm 2 loại: cơ năng và thực thể. Hở van 3 lá cơ năng là do dãn thấtphải đưa đến dãn vòng van 3 lá. Dãn thất phải có thể là biến chứng của bất kỳ tình trạngbệnh lý nào gây ra tăng tải thể tích hoặc tăng tải áp lực thất phải (vd. Thông liên nhĩ,tăng áp phổi tiên phát hoặc thứ phát…)Hở van 3 lá thực thể là do các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng trực tiếp đến lá van. Nguyênnhân thường gặp nhất là do thấp tim, thường đi kèm tổn thương van 2 lá và van độngmạch chủ. Ngoài ra có thể do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh Lupus ban đỏ hệthống.Hở van 3 lá cũng có thể gặp trong một loại bệnh tim bẩm sinh được gọi là bất thườngEbstein.Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác có thể gây hở van 3 lá như: u carcinoid, hội chứngMarfan, chấn thương ngực, xạ trị.Bảng 1. Các nguyên nhân của hở van 3 láHở van 3 lá cơ năng Nhồi máu thất phải Bệnh cơ tim dãn nở Suy tim trái Hẹp hoặc hở van 2 lá Bệnh phổi tiên phát: tâm phế mạn, tăng áp động mạch phổi bất kể nguyên nhân Luồng thông trái phải: thông liên nhĩ, thông liên thất, hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường Hội chứng Eisenmenger Hẹp động mạch phổiHở van 3 lá thực thể Thấp tim Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bất thường Ebstein Hội chứng Carcinoid Rối loạn chức năng cơ trụ hay đứt cơ trụ Bệnh mô liên kết (vd. Hội chứng Marfan) Thoái hoá dạng nhầy Sa van Chấn thương gây rách lá van hoặc đứt dây chằng Viêm nội tâm mạc vô khuẩn (bệnh lupus ban đỏ hệ thống)Việc sử dụng rộng rãi siêu âm Doppler màu đã giúp tăng phát hiện bệnh lý này, ngay cả ởnhững người khoẻ mạnh. Một nghiên cứu từ dân số Framingham cho thấy, trong dân sốbình thường, hở van 3 lá từ nhẹ trở lên trên siêu âm Doppler màu chiếm tỉ lệ 14.8% ởnam giới và 18.4% ở nữ giới [1].1.2. Sinh lý bệnhHở van 3 lá đặc trưng bởi dòng máu phụt ngược từ thất phải vào nhĩ phải trong thì tâmthu. Do nhĩ phải tương đối đàn hồi nên không có hậu quả huyết động đáng kể ở nhữngbênh nhân hở 3 lá nhẹ hoặc trung bình. Tuy nhiên, khi hở 3 lá nặng, áp lực nhĩ phải và áplực tĩnh mạch chủ tăng có thể dẫn đến các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy timphải.Do sự quá tải thể tích và áp lực trong thất phải, áp lực cuối tâm trương thất phải thườnggia tăng bất kể nguyên nhân của hở van 3 lá. Tuy nhiên, áp lực thất phải thường đặc biệtcao khi hở van ba lá do tăng áp động mạch phổi tiên phát hoặc thứ phát.1.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể1.3.1 Triệu chứng cơ năngHở van 3 lá có thể không gây bất kỳ triệu chứng cơ năng nào nếu bệnh nhân không cótăng áp động mạch phổi. Nếu có tăng áp động mạch phổi và hở 3 lá trung bình đến nặngxảy ra đồng thời, có thể đưa đến các triệu chứng sau: - Dãn tĩnh mạch cổ - Tiểu ít - Mệt mỏi, chán ăn - Phù chân, bụng hoặc toàn thân1.3.2 Triệu chứng thực thểCác đặc điểm thăm khám lâm sàng nổi bật ở bệnh nhân hở van ba lá đều liên quan đếnâm thổi hở van và độ nặng của suy tim phải. Trong trường hợp suy tim phải nặng, bệnhnhân thường có vẻ suy kiệt, tím tái và đôi khi vàng da (do suy gan). Nếu hở van 3 lá dohậu quả của rối loạn chức năng thất phải, các dấu hiệu của suy tim trái có thể nổi trội.- Tĩnh mạch cổThường ghi nhận tĩnh mạch cổ dãn và phồng lên, phản ánh tăng áp lực nhĩ phải. Có sóng“c-v” rõ do dòng hở van 3 lá phụt vào nhĩ phải trong thì tâm thu. Tĩnh mạch cổ đập và cóthể nhầm với mạch cảnhTĩnh mạch cổ có thể nổi rõ hơn khi hít vào, kết quả của việc tăng lượng máu về tim. Tuynhiên dấu hiệu này có thể không rõ khi tĩnh mạch đã dãn lớn.Có thể sờ thấy rung miu tâm thu trên tĩnh mạch cổ ở bệnh nhân có hở van 3 lá nặng.- SờSờ ngực bệnh nhân thường ghi nhận ổ đập thất phải do dãn thất phải. Động mạch phổidãn cũng có thể nghĩ tới khi có ổ đập ở khoảng gian sườn 2 trái, dấu hiệu này thường thấytrong tăng áp động mạch phổi. Khi hở van 3 lá nặng, có thể thể sờ thấy rung miu tâm thudọc bờ phải xương ức do dòng máu phụt vào nhĩ phải.- PhùCó thể ghi nhận báng bụng và phù chi ở nhiều mức độ khác nhau. Phù toàn thân có thểxảy ra khi bệnh rất nặng. Thường có bằng chứng tràn dịch màng phổi một bên hay haibên, thường gặp khi nguyên nhân hở van 3 lá là do tăng áp động mạch phổi thứ phát saurối loạn bên tim trái (tổn thương van tim hoặc cơ tim).- Gan toGan thường to và đau, và có thể đập theo nhịp đập của tim trong hở van 3 lá nặng. Thỉnhthoảng, âm thổi tâm thu có thể lan truyền đến và nghe được ở vùng gan.- Nghe timNhư trong hở van 2 lá, hở van 3 lá có thể thay đổi về cường độ, thời gian, thời điểm và vịtrí. Nếu dòng hở nhỏ, âm thổi có thể nhẹ, ngắn hay không nghe được. Khi dòng hở nặngcó thể nghe được âm thổi toàn tâm thu, âm sắc cao ở bờ phải hay trái phần cuối xương ứchay khu vực dưới mũi ức. Khi thất phải dãn lớn, âm thổi có thể nghe rõ nhất tại mỏm tim.Âm thổi thường ít lan và không sờ được rung miu tâm thu.Có thể nghe được rung tâm trương nếu có hẹp van 3 lá kèm theo, hay khi có tăng lưulượng máu qua van 3 lá trong thì tâm trương.Các thủ thuật làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim (kê cao chân, vận động, ép bụng)sẽ làm tăng âm thổi hở van 3 lá. Ngược lại, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (tư thế đứng hayxịt nitrate) sẽ ...