Dùng Warfarin

Trước đây xin kính chuyển đến BS T.V.T. một số bài trong literature hiện tại v/v đề này. Nay BS đã hỏi rõ , xin tóm tắt về phía thực hành như sau. Nếu bnhân đã có stroke, và lại có atrial fibrillation, thì đây là các indications rõ rệt cho việc dùng Warfarin. A. Fib mà thôi đã khiến Warfarin là một "strong indication", huống hồ lại còn cọng thêm stroke. Vậy thì question không phải là có nên cho b. nhân uống warfarin hay không (đã phải cho rồi) mà sẽ là các câu hỏi sau đây:...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Dùng Warfarin Dùng Warfarin Trước đây xin kính chuyển đến BS T.V.T. một số bài trong literaturehiện tại v/v đề này. Nay BS đã hỏi rõ , xin tóm tắt về phía thực hành nhưsau. Nếu bnhân đã có stroke, và lại có atrial fibrillation, thì đây là cácindications rõ rệt cho việc dùng Warfarin. A. Fib mà thôi đã khiến Warfarin là một strong indication, huống hồlại còn cọng thêm stroke. Vậy thì question không phải là có nên cho b. nhânuống warfarin hay không (đã phải cho rồi) mà sẽ là các câu hỏi sau đây: (1) có nên cọng Aspirin low dose (chẳng hạn 81 mg) vào thêm vớiWarfarin? (2) b. nhân đang uống Warfarin, thì mục tiêu để làm cho loãng máuđến mức nào? (nghĩa là Prothrombin Time nên kéo dài đến bao nhiêuseconds - giây đồng hồ - hoặc như hiện tại, dùng INR - Internationa lNormalization Ratio) (lý do bây giờ nguời ta hay nói INR - mà hồi truớc lạidùng seconds: chuyện này hơi dài - về cách làm test Prothrombin Time trognhematology lab, tôi xin không ghi ra đây, nhưng hai cái đó - giây đồnghồ vàINR). TRONG MỘT PHÒNG THÍ NGHIỆM dĩ nhiên interchangeable) (3) contraindications cho một mình Warfarin, cho một mình Aspirin,và cho combinations của Warfarin cọng với Aspirin ra sao (ở bệnh nhân đó) Contraindications chính cho Warfarin là: (1) bnhân không theo chỉ thị - compliant - cho việc phải lấy máuthường xuyên để theo dõi Prothrombin time. (2) hereditary or acquired bleedign disorers. (3) anatomic lesions predisposing to serious bleeding (duoenalulcers...). (4) Warfarin đi ngang qua đuợc Placenta và teratogenic cho nênkhông dùng thuốc này trong pregnancy (trong trường hợp này dùngheparin). (5) bệnh nhân bị Protein C deficiency, sẽ gây skin necrosis. Protein C là một natural anticoagulant, cần vitamin K để completesynthesis của nó (của protein C). Khi cho Warfarin, Protein C sẽ bị depleted(trước khi warfarin giảm các activities của các yếu tố đông máu tùy thuộcvào vitamin K: chính vì thế mà phái dùng Heparin overlapping vớiVitamin K. Histopathology của skin necrosis trong truờng hợp Warfarininduced Protein C deficiency: sẽ thấy thrombi trong microvasculature. của Aspirin (một antiplatelet agent): là Còn traindicationsGastrointestinal bleeding hay bleeding diathesis (chữ diathesis này mơ hồ,có khi dùng trong literature của medicine, đặc biệt của hematology: cónghĩa: một bnhân nào đó khiến họ phản ứng đặc thù với một kích thích từbên ngoài, khiến họ phản ứng nặng hơn nguời khác - bleeding diathesis vìthế có thể nói theo tiếng Việt: họ dễ chảy máu hơn, cái tạng của họ nhưthế). Một contraindication rất quan trọng cho anticoagulant/antiplatelet làbnhân hay ngã (té): trauma vào đầu khiến họ có thể chảy máu trong sọ:những bnhân này, thì chỉ dùng một liều Aspirin thấp mà thôi. Bnhân này đãbị stroke, liệu họ đi đứng có vững vàng không? Một câu hỏi nữa trong bnhân này (bnhân đang bị A. Fib và đã bịstroke): đã có những cố gắng nào để tìm cách đưa A. Fib trở lại sinusrhythm? Vì nếu đưa trở lại được sinus rhythm thì chỉ còn lại có một điềukiện mà thôi, có nghĩa là chỉ còn có bệnh sử về Stroke (không bị Ạ Fib).Trường hợp đó, có thể bàn cãi rằng, chỉ cần Antiplatelet agent cũng đủ(Aspirin...). Tức là cardio version đã ra sao, và ý kiến của interventioncardiology như thế nào? tại sao họ không làm ablation? Trên đây là tóm tắt trường hợp nói trên: đã bị stroke và A Fib thìAnticoagulant/ Antiplatelet cần thiết, tuy nhiên các contrindications vàcomplications cần phái để ý. Từ đoạn này trở đi, không cần đọc, nói về thủ tục hành nghề và huấnluyện y sĩ trong post graduate (post-MD) training: Note: Trước đây tôi có chuyển đi một số references v/v này. Theo thủtục thông lệ trong các b. viện đại học ở xứ này: các consultations từ ngọaibiên gửi vào: bnhân sẽ vào các clinics về các subspecialties (cardiology,oncology, hematology, pulmonary, nephrology, rheumatology,gastroenterology...). BS interns, residents và một BS fellow sẽ khám b.nhân, BS fellowthường chịu trách nhiệm dictate ngay một thư trả lời cho BS hỏi ý kiến, vàthường đính kèm các references trong literature của thế giới để cho các BShỏi ý kiến rõ tại sao mình recommend như thế. Các professors thường chỉ ký bối thự mà không sửa chữa gì, hoặcthêm vài chữ (các fellows nếu ở lại đại học năm sau họ sẽ thành AssistantProfessor). Còn toán BS đã khám b. nhân (residents, interns ) cùng với medicalstudents (năm cuối) sẽ vào thư viện y khoa hôm đó, đọc lại literature về vấnđề đó, và sáng mai, khi đi rounds, trình cho các fellows và professors trongphòng họp. Professor đặc biệt chú ý đến hai sinh viên y khoa năm cuối (trước khithành M.D. năm tới): các S.Viên đó được gửi đi qua khu cúa mình (rotationvề oncology hay hematology chẳng hạn): ông bà ta sẽ ngồi riêng với hai sinhviên này, và hỏi họ đã đọc các articles ra sao, họ hiểu như thế nào, thắc mắccái gì (một GS chỉ lo cho 2 sinh viên trên trại bệnh). Sau đó sinh viên đi theo interns và residents để học cách họ viết bệnhsử (history and physical examination). Một professor hay Fellow sẽ chịutrách nhiệm đứng bên giường bệnh, chỉ cho (một) Sinh Viên đó cách lấybệnh sử, và khám một bnhân như thế nào: khám bụng, nghe tim, nghe phổi,bàn tay phái đặt như thế nào, chào hỏi bnhân ra sao. Từ tầm mức interns trở lên, thì đã phải vào literature, dùng các articlesđăng trong báo chí y khoa của thế giới; chỉ ở mức medical students trởxuống, mới dùng các textbooks căn bản trong medicine (HarrisonsPrinciples and Practice of Medicine, etc). Note: tại nhà thương, phòng cúa các giáo sư mở cứa từ 8 giờ sáng đến5 giờ chiều, các sinh viên, interns, residents có thắc mắc gì, chỉ gõ cửa. Khi làm f ...