Faculté de Médecine - part 10

Chẩn đoán viêm gan do rượu là một hành động y tế dự phòng. Dấu hiệu cụ thể cho chức năng gan xem xét ở đây chủ yếu là đan xen với những người trực tiếp đến rượu thích hợp để xem xét cẩn thận nhưng sẽ không được thảo luận trong chương này. Nó là giống đối với xét nghiệm bất thường như macrocytosis
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Faculté de Médecine - part 10Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/20053 Hépatopathies alcooliques non cirrhotiques3.1 INTRODUCTIONLes hépatopathies alcooliques non cirrhotiques (HANC) comprennent la stéatose et lhépatitealcoolique (HA), pathologies souvent associées. Les diagnostiquer, surtout lHA, présente unintérêt considérable. En effet cette maladie :• témoigne de la sensibilité particulière de lindividu à lhépatotoxicité de lalcool,• délimite les sujets à haut risque de cirrhose,• est réversible, au moins largement, à larrêt de lintoxication.Diagnostiquer une hépatite alcoolique est un acte de médecine préventive.Les signes fonctionnels propres aux hépatopathies envisagées ici sont largement intriquésavec ceux revenant directement à lalcoolisme quil conviendra de rechercher soigneusementmais qui ne seront pas abordés dans ce chapitre. Il en est de même en ce qui concerne lesanomalies biologiques comme la macrocytose avec ou sans anémie et la thrombopénie. Alégard de ce dernier point il convient de rappeler que la thrombopénie et lallongement dutemps de saignement sont fréquents chez lalcoolique ; aussi, dans la mesure du possible, lesinjections intra-musculaires doivent être proscrites. Comme il sera vu plus loin, leshépatopathies alcooliques sont très souvent peu symptomatiques. Cependant labsence desymptôme ne préjuge pas de létat hépatique sous-jacent : chez un patient asymptomatique leslésions histologiques peuvent varier de la stéatose simple à la cirrhose. Dautre part lesanomalies biologiques des HANC nont guère de valeur dorientation diagnostique. Cestpourquoi la biopsie hépatique reste lexamen essentiel quil conviendra de pratiquer chaquefois que cela est possible.3.2 STEATOSE ALCOOLIQUELa stéatose est définie par laccumulation de graisses histologiquement visibles dans leshépatocytes ; cest la manifestation la plus précoce et la plus commune de la maladiealcoolique du foie. Elle peut être isolée ou associée soit à une hépatite alcoolique soit à unecirrhose ; ces deux maladies dominent alors le tableau clinique.3.2.1 CLINIQUELa plupart des patients ayant une stéatose alcoolique isolée sont totalement asymptomatiques ;il peut toutefois dans certains cas, exister des douleurs de lhypocondre droit.Le signe clinique le plus fréquent (75 % des cas) est lhépatomégalie isolée : gros foierégulier, de taille variable, de consistance molle ou ferme, au bord inférieur mousse ;habituellement la palpation nest pas douloureuse. Les signes cliniques usuels dinsuffisancehépatocellulaire ou dhypertension portale sont absents.Dans quelques cas rares de stéatose sévère, le tableau clinique est celui dune cholestaseictérique qui peut être confondu avec une obstruction de la voie biliaire principale.3.2.2 BIOLOGIEIl existe fréquemment une augmentation modérée de lactivité sérique des transaminasesprédominant sur les AST.La stéatose pure ne saccompagnant pas, par définition, de nécrose hépatocytaire,lhypertransaminasémie ne refléterait alors quune augmentation de la perméabilité des 271Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005membranes hépatocytaires. Les phosphatases alcalines sériques sont soit normales soit trèsmodérément augmentées et lélimination de la BSP peut être discrètement diminuée. Il existedans environ 80 % des cas une augmentation de lactivité sérique de la GGT, dépassant le plussouvent 2 fois la limite supérieure de la normale. Le taux de Quick et lélectrophorèse desprotides sont normaux.Dans quelques cas la stéatose entraîne une hyperlipidémie qui peut être responsable duneanémie hémolytique en raison du pouvoir détergent de certains lipides sur la membrane desérythrocytes. Cette association stéatose-hyperlipidémie-anémie hémolytique est appeléesyndrome de ZIEVE.3.2.3 AUTRES EXAMENSEchographie : le foie stéatosique, outre son augmentation de taille, se caractérise par unparenchyme homogène ayant une hyperéchogénécité diffuse. Système porte et voies biliairessont normaux.3.2.4 HISTOLOGIELes lipides, essentiellement sous forme de triglycérides, saccumulent préférentiellement dansla zone centrolobulaire. A un stade précoce de lintoxication on observe des micro-vésiculesde lipides qui, devenant rapidement coalescentes, forment des macro-vésicules qui peuventrepousser le noyau en périphérie de la cellule. A loccasion les hépatocytes stéatosiquespeuvent se rompre et sont alors entourés de cellules mononucléées formant un lipogranulome.Certaines fois laspect lipidique du centre du granulome est mal apprécié, posant ainsi desproblèmes de diagnostic différentiel.3.2.5 PHYSIOPATHOLOGIELa survenue de la stéatose est liée à linterf ...