Faculté de Médecine - part 3

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Faculté de Médecine - part 3Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/20056 BILAN PREOPERATOIRE6.1 Examen cliniquepalpation abdominale à la recherche d’une masse épigastrique et d’une hépatomégaliemétastatique, d’adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de troisier), d’une ascite et autoucher rectal, de nodules péritonéaux dans le cul-de-sac de Douglas.6.2 Réalisation d’un transit oeso-gastro-duodénal (TOGD)Elle permet de localiser et d’apprécier l’extension de la lésion en préopératoire (atteinte ducardia ou du pylore). On peut voir une grosse lacune irrégulière (image de soustraction) dansles formes végétantes, une infiltration rigide ou une niche (image d’addition) dans les formesulcérées. Ces images anormales, qui peuvent être associées, sont constantes sur tous lesclichés.6.3 Réalisation d’une écho-endoscopieIl s’agit de l’examen le plus performant afin d’apprécier en préopératoire l’extension enprofondeur de la tumeur et de rechercher des adénopathies péri-gastriques suspectes.6.4 Tomodensitométrie abdominale (TDM)La TDM sera préférée à l’échographie abdominale, à la recherche de métastases hépatiques,d’une ascite, d’un épaississement de la paroi, d’une extension aux organes de proximité oud’adénopathies métastatiques.6.5 Une radiographie de thoraxà la recherche de métastases pulmonaires.6.6 Autres examens en fonction des points d’appel (douleurs osseuses…).6.6.1 Une consultation d’anesthésie et la réalisation des examens préopératoires habituels(hémostase, ECG…)6.6.2 Le dosage des marqueurs tumoraux (ACE) n’a pas d’intérêt dans le bilanpréopératoire, mais pour le suivi du malade. Si les marqueurs sont élevés en préopératoire etnégatifs en postopératoire et s’élèvent de nouveau lors du suivi, cela signe la reprise évolutivede la maladie.7 TRAITEMENT7.1 CHIRURGIELe traitement chirurgical est la seule méthode thérapeutique curative du cancer gastrique. Ilrepose sur une résection de l’estomac ou gastrectomie. Celle-ci peut être totale ou partielle(4/5), associée à un curage ganglionnaire (lymphadénectomie) et résection du grand épiploon(omentectomie). La continuité digestive est rétablie en réalisant une anastomose oeso-jéjunaleou gastro-jéjunale selon le type d’exérèse gastrique. Pour que l’exérèse soit carcinologique, il faut des marges de résection saine d’au moins 5 cmet un curage ganglionnaire complet. En cas de tumeur antro-pylorique, on a le choix entre unegastrectomie totale et une gastrectomie du 4/5, en cas de tumeur fundique, il faut 61Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005impérativement réaliser une gastrectomie totale.Lorsque la tumeur atteint le cardia, si celle-ci s’étend préférentiellement sur l’estomac, onréalise une gastrectomie totale. En revanche, si l’extension remonte plutôt sur l’œsophage, ilfaut réaliser l’exérèse d’une partie de l’œsophage (oesogastrectomie polaire superieure).7.2 TRAITEMENT COMPLEMENTAIREAprès une exérèse à visée curative d’un cancer gastrique, lorsqu’il existe des critères demauvais pronostic (tumeur envahissant profondément la paroi gastrique ou les ganglions) ilest souvent proposé de réaliser une chimiothérapie (le plus souvent faite d’une association de5FU et Cis-platine) ou une radio-chimiothérapie adjuvante.Cependant, ces traitements n’ont pas fait complètement la preuve de leur efficacité en termed’augmentation de la survie et doivent être proposés dans le cadre d’études contrôlées.7.3 TRAITEMENT PALLIATIF.Dans la mesure du possible, il faut enlever la tumeur, à cause du risque de sténose etd’hémorragie digestive. On réalise alors une gastrectomie de « propreté » qui n’a plus pourbut de guérir le malade. En cas de tumeur trop volumineuse, non extirpable, il est possible deréaliser une chimiothérapie ou une radio-chimiothérapie première permettant de diminuer lataille de la tumeur et parfois de pouvoir réaliser l’exérèse de celle-ci dans un second temps.En cas de métastase hépatique ou péritonéale, il est possible de réaliser une chimiothérapiepalliative permettant d’allonger la survie et d’améliorer le confort de vie du patient.En cas de tumeur sténosante du pylore, on peut être amené à réaliser une dérivation digestive(anastomose gastro-jéjunale) pour permettre au patient de s’alimenter et lorsque le patientn’est pas opérable, de réaliser lors d’une endoscopie la résection partielle au laser de latumeur ou la mise en place d’une endo-prothèse, afin de permettre au patient de s’alimenter.7.4 EFFETS SECONDAIRES INDESIRABLES DE LA GASTRECTOMIE7.4.1 Ulcère anastomotique.En cas de gastrectomie partielle, le reflux du liquide bilio-pancréatique peut entraîner unulcère anastomotique pouv ...