HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH SYNDROME CORONARIEN AIGU - PHẦN I

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH SYNDROME CORONARIEN AIGU - PHẦN INHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST STEMI (ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION) Sự hoại tử cơ tim hầu như luôn luôn là kết quả của sự tắc hoàn toàn một động mạch vành bởi một huyết khối ; huyết khối này được tạo thành trên một mảng xơ mỡ bị bất ổn định thường là sau khi bị vỡ. Lâm sàng : đau thắt trước ngực (douleurs précordiales constrictives), thường rất là nghiêm trọng, đôi khi lan về phía tay trái nhưng cũng theo những hướng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH SYNDROME CORONARIEN AIGU - PHẦN I HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH SYNDROME CORONARIEN AIGU - PHẦN I NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST STEMI (STELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION) Sự hoại tử cơ tim hầu như luôn luôn là kết quả của sự tắc hoàn toànmột động mạch vành bởi một huyết khối ; huyết khối này được tạo thànhtrên một mảng xơ mỡ bị bất ổn định thường là sau khi bị vỡ. Lâm sàng : đau thắt trước ngực (douleurs précordiales constrictives),thường rất là nghiêm trọng, đôi khi lan về phía tay trái nhưng cũng theonhững hướng khác (tay phải, lưng). Nhưng cơn đau này không giảm đi saukhi cho những dẫn xuất nitrés. Tiêu chuẩn điện tâm đồ : - lệch lên trên của đoạn ST (sus-décalage du segment ST) ít nhất 1mmtrong 2 dérivation kế cận - lệch lên trên của đoạn ST ít nhất 2 mm trong các dérivation V1V2V3 - nhồi máu thành sau cơ tim (infarctus postérieur) : lệch xuống dướicủa đoạn ST (sous-décalage du segment ST) với sóng R nổi trội (onde Rdominante) ( > sóng S) ở V1-V2 và nâng cao đoạn ST (élévation du segmentST) ở V9. - bloc nhánh trái mới xảy. Trong trường hợp bloc nhánh trái đã có trước, việc chẩn đoán đặc biệtkhó khăn. Đứng trước một bloc nhánh trái mà thời gian xuất hiện không chắcchắn , ta có thể bỏ qua tiêu chuẩn điện tâm đồ này hoặc áp dụng những tiêuchuẩn chọn lọc sau đây : - nâng cao đoạn ST ít nhất 1mm cùng chiều với phức hợp QRS - hạ thấp đoạn ST ít nhất 1mm trong các dérivation V1,V2 hoặc V3 - nâng cao đoạn ST ít nhất 5mm theo hướng đối nghịch với QRS. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, nên ghi nhữngdérivation V4R và cả những dérivation sau V7,V8,V9. NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG : - Phẫu tích động mạch chủ (dissection aortique) - Tràn khí mành phổi ngẫu nhiên - Viêm thực quản - Nghẽn mạch phổi - Viêm màng ngoài tim cấp tính - Viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng, bệnh loét dạ dày tá tràng. TIÊN LƯỢNG Gần ¼ các bệnh nhân nạn nhân của nhồi máu cơ tim chết trước khiđến được bệnh viện. Trong số những bệnh nhân đ ược nhập viện vì nhồi máucơ tim, 10 đến 15% chết trong khi nhập viện và một chục phần trăm khácchết năm sau đó. Tỷ lệ tử vong sau đó là 5% mỗi năm, nghĩa là 6 lần tỷ lệ tửvong của những người cùng lứa tuổi nhưng không có thiểu năng động mạchvành (insuffisance coronaire). TÁI TƯỚI MÁU CƠ TIM (REPERFUSION MYOCARDIQUE) Trong trường hợp STEMI, việc tái lập thông thương (recanalisation)động mạch vành bị huyết khối là một cấp cứu .Vậy không nên chờ đợi cáckết quả xét nghiệm sinh học (enzymes tim, troponine, xét nghiệm đông máu,gazométrie..) hoặc những xét ngiệm khác (chụp hình phổi.) rồi mới bắt đầutái tưới máu cơ tim (reperfuser le myocarde ) Sự tái tạo lại dòng máu có thể được thực hiện bằng liệu pháp tanhuyết khối bằng đường tĩnh mạch hoặc động mạch vành (thrombolyseintraveineuse ou intracoronaire), bằng phẫu thuật tạo hình động mạch vành(angioplastie) hoặc bằng phẫu thuật bắt cầu động mạch vành (bypasscoronaire) cấp cứu. Điều trị có mục đích không chỉ tái lập nhanh chóng tuần hoàn độngmạch vành và như vậy gìn giữ cơ tim, mà còn giới hạn các nguy cơ loạnnhịp tim và ngăn ngừa “remodeling” tâm thất. CÁC LỢI ÍCH CỦA VIỆC TÁI TƯỚI MÁU TÂM THẤT : - hạn chế kích thước của nhồi máu - cải thiện sự hoá sẹo - làm giảm “remodeling” của vùng không bị nhồi máu - phòng ngừa sự giãn tâm thất - việc tạo các huyết khối thành (thrombi muraux) ít hơn - tỷ lệ loạn nhịp tim ít hơn. THỜI HẠN ĐỂ TÁI TẠO DÒNG MÁU : Việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyếtkhối có lợi ích nếu được thực hiện trong 12 giờ đầu nhưng kết quả ít rõ ràngsau đó. Tuy nhiên các nghiên c ứu đã chứng tỏ rằng các bệnh nhân được điềutrị bằng liệu pháp tan huyết khối sau 12 giờ thuộc hai nhóm phân biệt :những người thuộc nhóm đầu có bệnh cảnh muộn nhưng điển hình, nhữngngười thuộc nhóm hai được trị liệu tan huyết khối muộn bởi vì có sự do dựvề chẩn đoán : những người thuộc nhóm đầu tuồng như có lợi ích lúc nhậnliệu pháp tan huyết khối mặc dầu được tiến hành muộn. PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH NGUYÊNPHÁT (ANGIOPLASTIE PRIMAIRE) Phẫu thuật tạo hình động mạch vành nguyên phát (Angioplastiecoronaire percutanée primaire PTCA : percutaneous transluminal coronaryangioplasty) nói chung được ưa thích hơn liệu pháp tan huyết khối(thrombolyse) bởi vì hiệu quả hơn, ít đưa đến nguy cơ thiếu máu cục bộ táiphát và xuất huyết. Phẫu thuật tạo hình động mạch vành cấp cứu đặc biệt hữu ích : - nơi các bệnh nhân có chống chỉ định liệu pháp tan huyết khối (30%các bệnh nhân) - trường hợp sốc do tim ...