Lupus Ban Đỏ, Viêm Màng Tim và Viêm Cầu Thận Cấp

Trường hợp bệnh lý Bà L.T.B. 42 tuổi có tiền căn đau khớp, thường đau khớp cổ tay, khớp gần của các ngón tay, vai hoặc đầu gối, không đối xứng, điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid. Từ một tuần bà cảm thấy mệt mỏi, sốt nhẹ, nhức đầu, ho khan, buồn nôn, khó thở tăng dần khiến phải nằm đầu cao, chân phù nhẹ.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Lupus Ban Đỏ, Viêm Màng Tim và Viêm Cầu Thận Cấp Lupus Ban Đỏ, Viêm Màng Tim và Viêm Cầu Thận Cấp Trường hợp bệnh lý Bà L.T.B. 42 tuổi có tiền căn đau khớp, thường đau khớp cổ tay, khớpgần của các ngón tay, vai hoặc đầu gối, không đối xứng, điều trị bằng thuốcchống viêm không steroid. Từ một tuần bà cảm thấy mệt mỏi, sốt nhẹ, nhứcđầu, ho khan, buồn nôn, khó thở tăng dần khiến phải nằm đầu cao, chân ph ùnhẹ. Thăm khám: Bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ, mạch 102/p, áp huyết 123/76, nhiệt độ38 độ C thở 20/p, không có mạch nghịch, có sang thương đỏ ở hai gò má,niêm mạc bình thường, tim đều, phổi trong, gan 1-2 cm dưới bẹ sườn phải,đau, tĩnh mạch cổ nổi, chân phù nhẹ, cổ tay phải và các khớp ngón tay đau,không biến dạng. Xét nghiệm: nước tiểu hồng cầu 40/thị trường, bạch cầu 6-10, nhiều trụ hạt, tế bàolát tầng, đạm niệu 250mg/24 giờ; máu: bạch cầu 4.6 ngàn/mcl, hồng cầu 3.2triệu, huyết sắc tố 9.0 g/dl, hematocrit 27%, tốc độ máu lắng 134mm, khángthể chống nhân (ANA) 1/164, RF 5 iu/ml, CRP âm, ASO âm, đường huyết84mg/dl, Na 137mEq/l K 4.2 Cl 112, Bicarbonate 18 BUN 16, creatinin 1.0,protein 6.4 albumin 3.3 globulin 3.1 bilirubin 0.5, AST 13 ALT 9, calcium7.7; điện tâm đồ nhịp xoang đều điện thế thấp, X quang ngực tim lớn hìnhbầu tròn phổi trong, siêu âm xác nhận có dịch trong bao tim lượng trungbình, sinh thiết thận cho thấy viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa cấp tính, khảosát dưới kính hiển vi điện tử phù hợp với viêm cầu thận do lupus ban đỏ. Bệnh nhân được điều trị bằng methylprednisolone tiêm TM 1000mgmỗi ngày trong 3 ngày, tiếp tục với medrol 12mg uống hai lần mỗi ngàycùng với cyclophosphamide 1000mg TM mỗi tháng. Tình trạng thuyên giảmrõ rệt, không còn khó thở, gan không sờ thấy, hết sưng phù, bóng tim nhỏlại, ra viện sau một tuần tiếp tục điều trị ngoại trú với medrol 12 mg hai lầnmỗi ngày với liều giảm dần, cytoxan 1000mg TM mỗi tháng trong 6 thángsau đó mỗi 3 tháng trong 6 lần, theo dõi công thức máu mỗi 2 tuần, phân tíchnước tiểu, chức năng thận mỗi tháng. Bệnh nhân cũng được cho uốngomeprazol 40mg/ngày, calcium 1200mg/ngày, risedronate 35mg/ tuần, vìphản ứng lao tố dương nên được điều trị bằng INH 300mg/ngày trong 9tháng. Bệnh nhân cũng có cao áp huyết và tăng cholesterol nên thêm ức chếmen chuyển và statin. Sau 6 tháng phân tích nước tiểu bình thường, đạmniệu 150mg/24 giờ, độ lọc quản cầu của creatinin 87ml/p. Sau 8 năm bệnhnhân không có triệu chứng, chức năng thận bình thường. Bàn luận Nhân trường hợp này ta điểm qua một số vấn đề: 1). Lupus ban đỏ là một bệnh tự miễn thường xảy ra ở phụ nữ tronglứa tuổi sinh đẻ với mức độ nặng nhẹ khác nhau, gây triệu chứng ở rất nhiềubộ phận, diễn tiến thay đổi bất ngờ với những đợt cấp có thể gây biến chứngảnh hưởng đến đời sống. 2). Chẩn đoán chủ yếu là lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn của hội Têthấp Hoa kỳ, kết hợp với chẩn đoán huyết thanh và sinh thiết. Sinh thiết thậncó vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và dự hậu. Chẩn đoán huyếtthanh dựa vào các kháng thể chống nhân, phản ứng có thể dương tính nhiềunăm trước khi có triệu chứng lâm sàng tuy nhiên huyết thanh dương tính đơ nđộc không cho phép làm chẩn đoán. Kháng thể chống nhân (antinuclearantibodies) dương nồng độ trên 1/164 trong hầu hết các tường hợp, khángthể chống dsDNA (anti-double-stranded DNA) và kháng thể Smith (Smantibodies) có độ chuyên biệt cao. Nồng độ bổ thể thấp (CH50, C3 và C4 vàC1q) trong lupus ban đỏ tiến triển. Tốc độ máu lắng và CRP thường tăng.Các dấu sinh học không luôn luôn liên hệ và không luôn luôn báo trước sựtiến triển của bệnh. 3). Điều trị tùy thuộc vào triệu chứng của từng cá nhân. Các trườnghợp nhẹ với triệu chứng ở cơ bắp hoặc khớp chỉ cần điều trị bằng thuốcchống viêm không steroid và/hoặc hydroxychoroquine (trong trường hợpnày cần theo dõi khám mắt mỗi 6 tháng). Các trường hợp nặng hơn haytrong những đợt cấp có thể phải dùng steroid. Các trường hợp nguy kịch đedọa tính mạng hoặc có thể gây tổn thương cho tạng phủ cần điều trị tích cựcbằng steroid tiêm TM và kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian. 4). Dự hậu. Diễn tiến thay đổi từ những trường hợp lành tính cho đếnnhững trường hợp tiến triển nhanh gây tổn thương tạng phủ và tử vong.Bệnh nhân có thể bị tái phát nhiều lần. Tỉ lệ sống còn tăng từ 40% trongnhững năm 1950 lên đến 90% sau năm 1980 và tiếp tục tăng sang thế kỷ 21,vì chẩn đoán nhậy bén hơn, điều trị sớm hơn, bao gồm cả những trường hợpnhẹ và điều trị hữu hiệu những trường hợp nặng. Tử vong thường xảy ratrong những năm đầu do biến chứng ở hệ thần kinh trung ương, thận và timmạch hay do nhiễm trùng, do biến chứng của điều trị, ung thư phổi và ulymphô không Hogkin. Vì lupus ban đỏ diễn tiến bất ngờ nên để cho sự điều trị có hiệu quảcần có sự hợp tác tốt giữa bệnh nhân và bác sĩ để theo dõi các xét nghiệm,giảm triệu chứng, ngừa và điều trị tích cực các đợt cấp, giảm các biến chứngliên hệ đến việc dùng thuốc, tăng cường sự tuân thủ điều trị và phối hợp vớicác bác sĩ chuyên môn. 5). Bệnh nhân này bị viêm màng tim, và viêm cầu thận. Viêm màngtim hay xảy ra, gây triệu chứng do tràn dịch nên dễ nhận biết, thường khônggây chèn ép cơ tim (tamponade) và đáp ứng tốt với điều trị chống viêm. Tổnthương ở thận nhiều khi không có triệu chứng nên cần làm sinh thiết để pháthiện. Lupus ban đỏ gây tổn thương thận với nhiều mức độ khác nhau từ tổnthương tối thiểu, khu trú đến lan tỏa, gây sang thương ở một phần hay toànphần của cầu thận. Bệnh nhân này bị viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa toànphần cấp tính (acute diffuse global proliferative glomerulonephritis), đượcxếp vào lọai lV-G (A) theo bảng xếp loại của hội Thận và Cơ Thể BệnhThận Quốc tế tức là có sang thương toàn phần ở trên 50% tổng số cầu thậnkèm theo tăng sinh tế bào tức là ...