NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ CHẤN THƯƠNG NẶNG

Nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) ngày nay là nguyên nhân của 15% các trường hợp tử vong xảy ra trong bệnh viện. Ở đơn vị hồi sức tăng cường (USI), một dự phòng chống huyết khối (prophylaxieantithrombotique) được thực hiện, nhưng tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP: thrombose veineuse profonde) vẫn còn cao, thay đổi, tùy theo nguồn tài liệu, từ 5 đến 25%; tỷ lệ mắc phải nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) không được biết rõ nhưng chắc chắn không phải là không đáng kể. Ta sử dụng một cách cổ điển héparine non...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ CHẤN THƯƠNG NẶNG NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ CHẤN THƯƠNG NẶNG Nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) ngày nay là nguyên nhân của15% các trường hợp tử vong xảy ra trong bệnh viện. Ở đơn vị hồi sức tăngcường (USI), một dự phòng chống huyết khối (prophylaxieantithrombotique) được thực hiện, nhưng tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnhmạch sâu (TVP: thrombose veineuse profonde) vẫn còn cao, thay đổi, tùytheo nguồn tài liệu, từ 5 đến 25%; tỷ lệ mắc phải nghẽn mạch phổi (emboliepulmonaire) không được biết rõ nhưng chắc chắn không phải là không đángkể. Ta sử dụng một cách cổ điển héparine non fractionnée tiêm tĩnh mạchhay héparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da nhưng các công trìnhnghiên cứu trước đây đã không thật sự xác nhận việc lựa chọn héparine nàyhoặc kia. Do đó lợi ích của công trình nghiên cứu PROTECT (Prophylaxisfor Thromboembolism in Critical Care Trial), được trình bày tại hội nghị vàđược công bố cùng ngày trong NEJM, đã đánh giá nơi 3.754 bệnh nhân(trung bình 61 tuổi) lợi ích của một héparine non fractionnée liều lượng5000 IU 2 x/ngày tiêm tĩnh mạch, so với một HBPM 5.000 IU 1x/ngày tiêmdưới da trong thời gian nằm tại đơn vị hồi sức tăng cường. Tiêu chuẩn chủyếu là huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) được chẩn đoán bằng siêu âm, đượcthực hiện trong hai ngày sau khi nhập viện, 2 x/tuần và nhiều hơn nếu đượcchỉ định về mặt lâm sàng. Ta không quan sát thấy sự khác nhau quan trọngtrong tỷ lệ mắc bệnh TVP giữa hai nhóm. Trái lại, tỷ lệ những bệnh nhân vớinghẽn mạch phổi thấp hơn một cách quan trọng trong nhóm HBPM với1,3% các bệnh nhân so với 2,3% trong nhóm kia. Đối với GS Cook, nhànghiên cứu chính và tác giả đầu tiên, công trình nghiên cứu này xác nhận vớichúng ta những chiến lược điều trị mà chúng ta đã theo đuổi trước đây. CORTICOIDES ? CHẤN THƯƠNG VÀ VIÊM PHỔI Nhiều bệnh nhân đa chấn thương (polytraumatisé) có nguy cơ pháttriển một nhiễm trùng bệnh viện (infection nosocomiale), xảy ra sớm haymuộn, vì nhiều lý do như tình trạng tăng chuyển hóa (état hypermétabolique)của họ, sự suy giảm các chức năng miễn dịch, các mô bị hoại tử, tình trạngchoáng, tỷ lệ bị viêm phổi sau chấn thương đạt đến 40 đến 60%, nhất là nơinhững bệnh nhân với chấn thương não. Hậu quả là thời gian thông khí cơhọc và nằm viện kéo dài với nguy cơ gia tăng tỷ lệ tử vong. Việc phòngngừa những nhiễm trùng này là một thách thức quan trọng trên bình diệnlâm sàng cũng như kinh tế. Trong quá khứ, cortisone thường được sử dụng,nhất là nơi những bệnh nhân nhiễm trùng với Critical Illness RelatedCorticosteroid Insufficiency (CIRCI). Kết quả là một sự giảm tần số và mứcđộ nghiêm trọng của các viêm phổi bệnh viện do tác dụng lên thành phầnviêm toàn thể kéo dài. Nhưng năm 2004, công trình nghiên cứu CRASH(Corticosteroid (Corticosteroid Randomization after Significant Head Injury)bao gồm 10.008 bệnh nhân bị một chấn thương sọ (điểm số Glasgow 14)cho thấy một sự gia tăng 18% tỷ lệ tử vong khi được điều trị cortisone. Hôm nay, công trình nghiên cứu HYPOLITE, được trình bày tại hộinghị và được công bố trong JAMA, điểm lại tình hình đồng thời đánh giá lợ iích của điều trị cortisone để phòng ngừa viêm phổi bệnh viện (HAP :hospital-acquired pneumonia) nơi 149 bệnh nhân đa chấn thương. Vào ngày28, 35,2% những bệnh nhân được điều trị với cortisone bị viêm phổi bệnhviện so với 51,3% được điều trị bằng placebo. Số ngày không cần máy thởnhiều hơn khi được điều trị với cortisone (16 so với 12 ngày) và thời giannăm lưu ở phòng hồi sức thu giảm lại (18 ngày so với 24 ngày). Toàn thểcho phép tiên đoán một sự giảm tỷ lệ tử vong. Ở đây cortisone tác dụng lêngiai đoạn đầu tiên của quá trình tăng viêm (hyperinflammation) nghiêmtrọng, mà nói chung ta quan sát thấy nơi những bệnh nhân đa chấn thương,được đánh dấu bởi một sự phóng thích gia tăng và nhanh chóng của cytokinepro-inflammatoire (TNF-alpha, IL-1,IL-6), có thể gây nên những triệu chứnglâm sàng với hội chứng viêm nghiêm trọng và bệnh cảnh suy nhiều cơ quan(défaillance multi-organes). Tiếp theo giai đoạn tăng viêm sớm này,cortisone tác dụng lên giai đoạn thứ hai, suy giảm miễn dịch, được gây nênbởi những cytokine kháng viêm khác (IL-10, TGF) hay những phân tử làmsuy giảm miễn dịch (PGE2, AMPc…), trong đó tác dụng làm mất hoạt tínhcủa những tế bào mono đóng một vai trò nổi bật với những biến đổi kháccủa các phòng vệ chống nhiễm khuẩn. SEPSIS NĂM 2011 Hiện nay, sepsis vẫn là một nguyên nhân quan trọng của tỷ lệ bệnhtật-tử vong trên thế giới. Những công trình nghiên cứu của Hoa kỳ đánh giátỷ lệ mắc bệnh hàng năm biến thiên từ 240 đến 300 trường hợp mỗi năm. ỞChâu âu, khoảng 18% các bệnh nhân được nhập vào đơn vị điều trị tăngcường (USI) được chẩn đoán sepsis. Đó là một bệnh ảnh hưởng lên ngườitrẻ và người già, thường xảy ra ở đàn ông hơn là phụ nữ. Giữa năm 1 ...