Nhiễm trùng có Tiêu điểm Đường Ruột

Bà L.T. 58 tuổi định cư ở Hoa kỳ vê Campuchia thăm gia đình. Sau một tháng ở Siem Reap bà bị sốt, đau bụng, tiêu chẩy phân đen được điều trị bằng kháng sinh không rõ loại. Sau 5 ngày tình trạng không thuyên giảm bà được chuyển vào một bệnh viện ở Phnom Penh Khi nhập viện nhiệt độ 39 độ C mạch 112/p, áp huyết 105 /85, bạch cầu tăng 13.000/ml, đa nhân trung tính 80%, men gan tăng gấp 2,5 lần, những ngày sau tăng cao hơn 4-5 lần, bilirubin trực tiếp, gián tiếp tăng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Nhiễm trùng có Tiêu điểm Đường Ruột Nhiễm trùng có Tiêu điểm Đường Ruột Bà L.T. 58 tuổi định cư ở Hoa kỳ vê Campuchia thăm gia đình. Saumột tháng ở Siem Reap bà bị sốt, đau bụng, tiêu chẩy phân đen được điều trịbằng kháng sinh không rõ loại. Sau 5 ngày tình trạng không thuyên giảm bàđược chuyển vào một bệnh viện ở Phnom Penh Khi nhập viện nhiệt độ 39 độC mạch 112/p, áp huyết 105 /85, bạch cầu tăng 13.000/ml, đa nhân trungtính 80%, men gan tăng gấp 2,5 lần, những ngày sau tăng cao hơn 4-5 lần,bilirubin trực tiếp, gián tiếp tăng cao gấp 2 lần, chức năng thận bình thường,phân tích nước tiểu bình thường, phản ứng Widal âm, antiHBsAg âm,antiHCV âm, Ký sinh trùng sốt rét âm, cấy máu âm, soi phân tươi âm, CRP288 mg/l, X quang phổi và CT bụng âm. Điều trị kháng sinh mạnhciprofloxacin 400 mg/ 2 lần/ngày, cefoperazone 2 lọ/ngày, metronidazole500 mg 2 lọ/ngày. Sau 2 tuần, bệnh nhân vẫn sốt cao 39-40 độ, không cònnôn mửa nhưng vẫn đi cầu phân lỏng, phù hai chân, bụng hơi chướng,protein giảm (58%), albumin giảm, bạch cầu trở về bình thường, đa nhântrung tính bình thường, men gan vẫn tăng cao, Widal lần 2 âm, tế bàoHargrave âm, KST sốt rét lần 2 âm. Bệnh nhân được duy trì kháng sinh cũ (metronidazole, cefoperazone)thêm levofloxacin 50 mg 2 lọ/ngày, amikacin 500mg 2 lọ/ngày, dinh dưỡngqua tĩnh mạch truyền albumin (albutein 25%) 1 lọ/ngày trong 3 ngày. Chẩn đoán: theo dõi nhiễm trùng huyết, tiêu điểm từ đường tiêu hóa,chưa lọai trừ thương hàn, sốt rét; bệnh kèm: suy tế bào gan; biến chứng: suyđa phủ tạng. Vấn đề: đổi kháng sinh như vậy có hợp lý không? Bàn luận: Đây là một trường hợp mà người bác sĩ lâm sàng thường gặp và tựhỏi: phải chữa như thế nào? Chữa như thế nào hiển nhiên tùy thuộc vào chẩnđoán. Chẩn đoán tùy thuộc vào phương pháp làm việc và phương tiện. Phảinhận rằng chẩn đoán không dễ, ngay cả trong điều kiện làm việc tối ưu.Bệnh cảnh phù hợp với tình trạng nhiễm trùng nặng và hội chứng viêm(systemic inflammatory reaction syndrome- SIRS). Nói đến nhiễm trùng cầnbiết bệnh nhân ở trong tình trạng miễn dịch bình thuờng hay giảm miễndịch. Giảm miễn dịch vì bất cứ lý do gì khiến phải nghĩ đến rất nhiều bệnhnhiễm trùng cơ hội mà ta không thấy ở người thường. Bệnh nhân này khôngđược biết có yếu tố nguy cơ giảm miễn dịch. Điều trị bệnh nhiễm trùng nhắm vào tác nhân gây bệnh nghĩa là cầnxét nghiệm vi sinh học. Động tác đầu tiên phải làm là cấy vi trùng trước khinghĩ đến kháng sinh vì vi trùng chỉ định kháng sinh, “The bug dictates thedrug”. Nói “kháng sinh mạnh” như bệnh nhân và một số bác sĩ vô tình nói làvô nghĩa, phải nói “kháng sinh phù hợp”. Bệnh nhân này được cấy máu một lần sau 5 ngày điều trị kháng sinh,đáng lẽ đã phải được cấy máu, cấy nước tiểu và cấy phân trước khi bắt đầuđiều trị theo thực nghiệm để điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ khinuôi cấy dương tính. Cấy máu với các phương tiện nuôi cấy ngày nay cho kết quả tốt hơntrước tuy vậy nhiều trường hợp cấy máu âm tính vì bệnh nhân đã được điềutrị kháng sinh, vi trùng chậm mọc hoặc không có vi trùng trong máu. Cần phải cấy máu đúng quy cách, trước khi dùng kháng sinh, cấy máuít nhất hai lần ở hai chỗ khác nhau, mỗi lần gồm 5 phân khối để cấy vi trùnghảo khí và 5 phân khối để cấy vi trùng yếm khí. Bác sĩ lâm sàng cần thamkhảo với bác sĩ hay dược sĩ trưởng phòng thí nghiệm vi trùng về di chuyểnbệnh phẩm và chọn môi trường cấy thích hợp. Nếu lấy không đủ khối lượngcũng khiến cho vi trùng không mọc. Cấy tủy, tuy là biện pháp mạnh bạonhưng cho kết quả cao hơn cấy máu ở những bệnh nhân đã được điều trịkháng sinh. Bệnh nhân tiêu chẩy, sốt cao ở trong tình trạng nặng cần đượccấy phân, thông thường cấy phân một lần là đủ. Bệnh nhân đi cầu phân lỏngvà đen, được coi là chảy máu đường tiêu hóa và đã được dùng thuốc chốngtoan và ức chế bơm proton cũng như một số thuốc chống chảy máu. Trừ khithấy máu rõ, cần làm xét nghiệm tìm máu ẩn trong chất bài tiết. Trong thực tế ta đứng trước một bệnh nhân nữ 58 tuổi tiếp tục sốt cao,tiêu chẩy gần 3 tuần sau khi đã được điều trị kháng sinh theo thực nghiệm,men gan tăng gấp 4-5 lần, phản ứng Widal 2 lần âm KST sốt rét 2 lần âm,kháng thể chống HBsAg âm, chống HCV âm. X quang phổi và CT bụng âmkhiến có thể lọai bỏ viêm phổi, áp xe gan hay trong ổ bụng. Cần xem xét đẻlọai bỏ nguyên nhân duy trì nhiễm trùng như ống thông tiểu, ống truyền dịchđặt trong tĩnh mạch. Cần nói thêm rằng kháng thể chống HBsAg âm trongtrường hợp này không lọai bỏ khả năng viêm gan siêu vi B cấp; muốn chẩnđoán viêm gan siêu vi B cấp cần tìm kháng nguyên HBsAg; kháng thể chốngHBsAg luôn luôn âm trong viêm gan siêu vi cấp và mãn. Tuy nhiên khảnăng bệnh nhân bị viêm gan siêu vi cấp là ít vì trong trường hợp đó men ganthường tăng trên 10 lần. Men gan tăng trong trường hợp này có thể do phảnứng ...