Phẫu thuật nội soi cắt gan lớn

Tài liệu "Phẫu thuật nội soi cắt gan lớn" nhằm cung cấp cho học viên những nội dung về định nghĩa, chỉ định - chống chỉ định, các bước chuẩn bị, các bước tiến hành, theo dõi và xử trí tai biến sau phẫu thuật nội soi cắt gan lớn. Mời các bạn cùng tham khảo!
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Phẫu thuật nội soi cắt gan lớn PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN LỚNI. ĐỊNH NGHĨA Cắt gan hạ phân thùy bằng phẫu thuật nội soi là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏiphẫu thuật viên phải có trình độ về phẫu thuật cắt gan mở và kỹ năng mổ nội soi.Có 2 khái niệm cắt gan nội soi: cắt gan nội soi có dụng cụ trợ giúp bàn tay (Hand-assisted technique), cắt gan nội soi hoàn toàn (totally laparoscopic technique ).Hiện tại cắt gan lớn (từ 3 hạ phân thùy trở lên) bằng phẫu thuật nội soi chỉ đượcthực hiện ở những trung tâm chuyên khoa lớn. Bài viết này trình bày kỹ thuật cắtgan lớn nội soi (cắt gan phải và cắt gan trái nội soi)II. CHỈ ĐỊNH: như chỉ đinh cắt gan lớn của phẫu thuật mổ mởIII. CHỐNG CHỈ ĐỊNH- Về gây mê hối sức: Người bệnh có nguy cơ cao theo thang điểm của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA từ 4 trở lên- Về bơm khí ổ bụng: Glucome mắt, khí phể thũng, tăng áp lực nội sọ- Về phẫu thuật gan: tiến sử mổ gan cũ, tổn thương cần tạo hình đường mật hay mạch máuIV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa gan mật, có kỹ năng về phẫu thuật nội soi và mạch máu 2. Phương tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng cho cắt gan, dao siêu âm, siêu âm gan trong mổ nội soi, Stapler mạch máu, Máy XQ tại phòng mổ để chụp đường mật trong mổ 3. Người bệnh- Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu, đảm bảo chức năng gan- Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc- Kháng sinh dự phòngV . CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 2 chân dạng, gối gấp nhẹ. 2. Vô cảm: gây mê nội khí quản 3. Kỹ thuật - Kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 đứng bên tráingười bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình trên đầu bên phải ngườibệnh. 381 4 5 5 1: Phẫu thuật viên 2: Phụ 1 3: Phụ 2 4: Bác sĩ gây mê 3 5: màn hình 2 1- Vị trí trocart: trocart 12 mm đường giữa đòn phải dưới bờ sườn 7 cm, trocart 12mm đường giữa đòn trái dưới bờ sườn 2cm cho đầu dò siêu âm trong mổ. 2 Trocart 5mm dưới sườn trái và phải ngang mức rốn, 2 trocart 5mm đường nách trước phải và trái dưới bờ sườn- Thì làm bilan: đánh giá toàn bộ ổ bụng tìm di căn khác trong ổ bụng, siêu âm gan đầu rò nội soi đánh giá toàn bộ tổn thương gan trong mổ so với tổ thương trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.- Chuẩn bị cuống gan: một khi tổn thương gan có khả năng cắt nội soi, dây chằng tròn được kéo lên trước để bộc lộ cuống gan. Qua mạc nối nhỏ và khe winslow luồn lac để kiểm soát cuống gan khi chảy máu.*Cắt gan trái (Left hepatectomy) hạ phân thùy II-III-IV:- Phẫu tích cuống gan: 382Cắt dây chằng gan tá tràng, phẫu tích 3 thành phần cuống gan tới khi xác địnhđược cuống gan phải và trái, phẫu tích đủ 1-2 cm trên chiều dài của các thànhphần cuống gan phải và trái để có thể đưa stapler vào cắt.- Giải phóng gan trái: Quan sát r tĩnh mạch chủ bụng và các tĩnh mạch trên gan. Cắt dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng tam giác trái để giải phóng toàn bộ gan trái. Phẫu tích tĩnh mạch chủ dưới phần trên gan để trình bày r tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái- Cắt các thành phần gan trái: Cuống gan trái được cắt bằng stapler GIA Tĩnh mạch trên gan trái được cắt bằng stapler mạch máu- Cắt nhu mô gan: Dùng dao siêu âm và dao điên 2 cực kết hợp cầm máu t m , mốc cắt gan trái là đường nối giữa mép giường túi mật và bờ trái của tĩnh mạch chủ bụng trên 383 gan, phải đảm bảo diện cắt gan tuân theo nguyên tắc ung thư: các rìa khối u trên 1cm*Cắt gan phải (right hepatectomy) hạ phân thùy V-VI-VII-VIII:- Giải phóng gan phải: cắt dây chằng vành, dây chằng tam giác phải để giải phóng toàn bộ gan phải- Phẫu tích cuống gan:Phẫu tích động mạch và ống túi mật trước tiên sau đó cắt, giữ nguyên túi mật đểkéo gan phải. Phẫu tích tĩnh mạch cửa lên trên để tách cuống gan phải và trái đủđể luồn staplerTiến hành cắt cuống gan phải bằng stapler: cắt riêng từng thành phần cuốngglisson và tĩnh mạch- Cắt tĩnh mạch trên gan phải: phẫu tích tĩnh mạch chủ trên gan, bộc lộ tĩnh mạch trên gan phải, cắt bằng stapler mạch máu. Chú ý những nhánh tĩnh mạch nhỏ đi từ tĩnh mạch cửa trong gan phải đổ về tĩnh mạch chủ bụng sau gan phải cặp clips để không chảy máu 384- Thì cắt nhu mô gan phải: Sau khi đã cắt hết các thành phần mạch máu và cuống glisson gan phải thì phần nhu mô gan phải tương ứng sẽ thiếu máu và đổi màu. Cắt nhu mô bằng dao siêu âm và dao 2 cực để cầm máu t m .- Lấy bệnh phẩm gan: Bệnh phẩm gan được lấy qua đường rạch trên xương mu trong túi nylon. Khâu lại vết mở bụng- Kiểm tra lại ổ bụng: bơm khí CO2 ổ bụng, kiểm tra lại t m diện cắt đản bảo cầm máu triệt để bằng clips, khâu, dao điện 2 cực Nếu nghi ngờ có rò mật tiến hành chụp đường mật trong mổ qua ống cổ túi mật và tiến hành khâu lại những điểm rò mật nhỏ Bơm rửa ổ bụng và diện cắt gan, đặt dẫn lưu dưới gan phải.VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG1. Trong phẫu thuật- Chảy máu là biến chứng quan trọng nhất trong mổ cắt gan: diện cắt nhu mô gan, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan... Tùy thuộc vào mức độ tổn thương và trình độ của phẫu thuật viên mà quyết định mở bụng cầm máu- Tổn thương đường mật: mở bụng để xử trí tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu- Các ...