Sang Thương Võng Mạc trong Sốt Rét Não

Sốt rét não là tình trang nặng của sốt rét do nhiễm Plasmodium falciparum. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê mà 20% có thể tử vong trong 24 giờ, với nồng độ hồng cầu nhiễm trên 2% kèm theo rối lọan chuyển hóa và tổn thương của nhiều bộ phận khác. Khi phẫu nghiệm tử thi, não bộ sưng phù, có thể thấy những đốm xuất huyết nhỏ. Trên kính hiển vi, các mao mạch đầy nghẹt hồng huyết cầu bị nhiễm. Tỉ lệ hồng cầu nhiễm trong máu ngoại biên không phản ánh đúng tỉ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Sang Thương Võng Mạc trong Sốt Rét Não Sang Thương Võng Mạc trong Sốt Rét Não Sốt rét não là tình trang nặng của sốt rét do nhiễm Plasmodiumfalciparum. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê mà 20% có thể tửvong trong 24 giờ, với nồng độ hồng cầu nhiễm trên 2% kèm theo rối lọanchuyển hóa và tổn thương của nhiều bộ phận khác. Khi phẫu nghiệm tử thi,não bộ sưng phù, có thể thấy những đốm xuất huyết nhỏ. Trên kính hiển vi,các mao mạch đầy nghẹt hồng huyết cầu bị nhiễm. Tỉ lệ hồng cầu nhiễmtrong máu ngoại biên không phản ánh đúng tỉ lệ hồng cầu thật sự bi nhiễm vìđa só các hồng cầu bị nhiễm bị tách biệt (sequestration) trong các mao mạchđặc biệt là ở não. Các hồng cầu bị ký sinh mất tính đàn hồi, không thể đi quacác mao mạch một cách dễ dàng. Sự tách biệt là hậu quả của sự kết dính(cytoadherence) của hồng cầu nhiễm với tế bào nội bì (endothelium). Sựtách biệt càng tăng khi các hồng cầu nhiễm kết tụ với các hồng cầu nhiễmkhác (agglutination) và với các hồng cầu không nhiễm (rosetting). Sự kếtdính ký sinh trùng do một nhóm kháng nguyên biểu hiện ở bề mặt hồng cầu.Một trong các chất đó là P. falciparum erythrocyte membrane protein-1(PfEMP1). PfEMP1 có thể nối kết với nhiều thụ thể trên tế bào nội bì, chủyếu là CD36 và phân tử kết dính liên bào (intercellular adhesion molecule 1-ICAM1). Sự kết dính của hồng cầu nhiễm với ICAM 1 được coi là cơnguyên sinh bệnh của sốt rét não.Thêm vào đó, hiện tượng viêm tiết ra nhiềucytokines, làm rối lọan sự ngăn cách giữa mạch máu và mô não (blood brainbarrier) làm thoát dịch từ huyết quản ra ngoài thành mạch gây phù não. Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã mô tả các thay đổi ở đáymắt trong sốt rét não. Từ nhận định rằng võng mạc có cùng nguồn gốc vớinão vì là phần phình (outpouching) của ống thần kinh (neural tube) pháttriển từ mô thần kinh-ngoại bì (neuroectodermal tissue), Valery A. White vàcsv đã khảo sát mắt của các trẻ em tử vong vì sốt rét não ở Malawi để mô tảvà phân biệt sang thương võng mạc của các bệnh nhân hôn mê do sốt rét nãovới võng mạch của các bệnh nhân hôn mê không do sốt rét não đồng thờicũng tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của sốt rét não. Các tác giả thấy các sangthương võng mạc chuyên biệt, gồm hồng cầu bị ký sinh bị tách biệt khỏidòng chẩy (sequestration), nhiều mảng xuất huyết võng mạc nặng, phùhoàng điểm dạng cyst (cystoid macula edema) và các cục máu đông fibrin-tiểu cầu. Xuất huyết võng mạc là dấu hiệu dễ nhận thấy khi soi đáy mắt ngaycả với các bác sĩ không chuyên môn nhãn khoa. Võng mạc trong sốt rét não: nhiều vùngxuất huyết có tâm điểm trắng, hoàng điểm trở nêntrắng (đầu mũi tên) và mạch máu đổi màu cam(mũi tên).- Valerie A. White & csv. Xuất huyết có đốm trắng ở giữa do cục máu trong mạch máu ở giữavùng xuất huyết. Bear và csv chụp động mạch võng mạc với fluorescein chothấy các mạch máu bị tắc có màu trắng và các mao mạch không được tướimáu gây ra các vùng trắng trên võng mạc. Valerie và csv cho rằng cục máu động trong động mạch gây thiếu máucục bộ do đó gây thiếu oxy ở mô, tạo ra các vùng trắng. Các tác giả cũngchứng tỏ phù não bằng cách chứng minh có fibrinogen thoát ra khỏi mạchmáu ở vùng có xuất huyết và chung quanh mạch máu ở vùng không có xuấthuyết do vách ngăn giữa máu và mô não bị phá hủy. Tổn thương axon(axonal damage) cũng có thể do thiếu oxy vì tắc nghẽn hoàn toàn hay mộtphần của mạch máu bởi hồng cầu bị ký sinh hoặc bởi cục máu đông fibrin-tiểu cầu. Valerie và csv cho rằng các sang thuơng ở võng mạc giúp ta hiểunguyên nhân của bệnh võng mạc do sốt rét và vì sự tương đồng giữa võngmạc và não, cũng giúp ta hiểu cơ chế gây ra hôn mê và tử vong của sốt rétnão. Ứng dụng thực tế của báo cáo này là bác sĩ lâm sàng có thể soi đáy mắtđể chẩn đóan phân biệt hôn mê do sốt rét não với hôn mê không do sốt rétnão vì ở vùng nội dịch (endemic) bệnh nhân có thể mang sẵn ký sinh trùngsốt rét đồng thời bị hôn mê do một nguyên nhân khác. Bác sĩ Nguyễn văn Đích ...