Sốc Nhiễm Trùng

Trường hợp bệnh lý Ông Ng.v.X. 67 tuổi có tiền căn tiểu đường, suy tim, nghẹt phổi mãn, một tuần trước nhập viện ra vườn bị kiến lửa đốt ở cổ chân phải. Vết đốt sưng đỏ và ngứa. Ông gãi làm trầy da. Vùng da đỏ lan rộng lên đến giữa cẳng chân, trở nên nóng và đau làm cho đi lại khó khăn. Ông mệt, nằm một chỗ, kém ăn, được đem đến cấp cứu và nhập săn sóc tích cực. Khi nhập viện, ông biết nhưng lẫn lộn, không kể được bệnh sử; nhiệt độ 36.1...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Sốc Nhiễm Trùng Sốc Nhiễm Trùng Trường hợp bệnh lý Ông Ng.v.X. 67 tuổi có tiền căn tiểu đường, suy tim, nghẹt phổi mãn,một tuần trước nhập viện ra vườn bị kiến lửa đốt ở cổ chân phải. Vết đốtsưng đỏ và ngứa. Ông gãi làm trầy da. Vùng da đỏ lan rộng lên đến giữacẳng chân, trở nên nóng và đau làm cho đi lại khó khăn. Ông mệt, nằm mộtchỗ, kém ăn, được đem đến cấp cứu và nhập săn sóc tích cực. Khi nhập viện, ông biết nhưng lẫn lộn, không kể được bệnh sử; nhiệtđộ 36.1 mạch 128, áp huyết 58/42, nhịp thở 22/p, da lạnh, toát mồ hôi, tímtái, cẳng chân phải sưng đỏ nóng, đau, rỉ nước vàng, mỏm tim ở khe sườn 5,2cm ngoài đường giữa đòn, nhịp nhanh đều có tiếng ngựa phi, phổi thì thở rakéo dài; Xét nghiệm: Bạch cầu 2.400, đa nhân trung tính 94,9%, bạch cầunon (Band) 28%, Huyết sắc tố 12.2g, hematocrit 41.5%, tiểu cầu 163 ngàn,Na huyết thanh 133 mEq/l K 3,9 Cl 98 bicarbonate BUN 52 creatinin 1.6đường huyết 158mg/dl Protein toàn phần 7.6, albumin 2.6 bilirubin toànphần 1.9, D-dimer 6.2, ProBNP 70.000, EKG nhanh xoang thay đổi STkhông chuyên biệt, phim ngực: tim to toàn diện, phổi trong, các chất khítrong máu động mạch khi thở không khí thường: pH 7,346 pCO2 31.2 pO259.7 Bicarbonate 16.7 bão hòa O2 90.0, thông tiểu chỉ có 30 ml nước tiểu cóít đạm, tế bào lát tầng, đường và keton âm. Chẩn đoán Viêm mô tế bào, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, tiểu đường loại2, cao áp huyết, suy tim do xơ vữa động mạch, nghẹt phổi mãn, suy hô hấpcấp, suy thận cấp, loại bỏ viêm tắc tĩnh mạch chân và thuyên tắc mạch máuphổi. Xử trí Bệnh nhân được cấy máu hảo khí và hiếm ở 2 chỗ khác nhau, thở oxy100% qua mặt nạ, ăn 3000 calories, giảm đường mỡ và muối, thử đườnghuyết trước khi ăn và khi đi ngủ, điều trị bằng insulin thường, dùng thangliều lượng tính theo công thức: [đường huyết-100] chia cho 30 = đơn vịinsulin để tiêm dưới da khi đường huyết trên 150. Tiêm TM sau cấy máuazithromycin 500mg mỗi 24 giờ, metronidazole 500mg mỗi 8 giờ, truyềndịch đẳng trương 125ml/giờ, tiêm dưới da lovenox 1mg/kg mỗi 24 giờ. Diễn tiến 12 giờ sau nhập viện nước tiểu 200ml, tĩnh mạch cổ nổi ở 45 độ, phổicó một ít ran nổ ở đáy phải, phim ngực cho thấy phù mô kẽ nhẹ, X quangkhông có tổn thương xương cẳng chân, cấy máu sơ bộ mọc cầu trùng Gram+ dạng chuỗi (streptococcus pyogenes), siêu âm tĩnh mạch chân không cóviêm tắc tĩnh mạch, siêu âm tim: bệnh tim giãn nở, chức năng thất trái giảmnặng với chỉ số tống xuất thất trái EF 12%. Xử trí: thay azithromycin và metronidazole bằng Ancef 1 g TM mỗi 8giờ, Levaquin 500mg TM mỗi 24 giờ; norpinephrine nhỏ giọtTM để giữ áphuyết tâm thu trên 100mgHg, thêm digoxin TM 0,125mg/ngày lovenox30mg/ngày, Inderal 1mg TM mỗi 8 giờ tiếp tục bằng metoprolol 5mg TMmỗi 6 giờ, giảm dịch truyền còn 75ml/giờ, bumetanide 2mg TM, tiếp tục1mg/12 giờ. Ngày thứ 2 sau nhập viện bệnh nhâ n tỉnh hơn, nhiệt độ 36.2,nhịp tim 131, áp huyết 137/77 lượng nước nhập 2380ml, xuất 1102ml, Na134 K 4.7 Cl 103 Bicarbonate 20 BUN 61 creatinin 2.1 đường huyết 111,lọc cầu thận 30L, ABG (100%) pH 7, 328 pCO2 33,5 pO2 110,3 HCO 3 17,2 Base deficit 7,7 mmol bão hòa O2 97% thở máy qua mặt nạ với áp xuấtdương (Bilevel Positive Airway Pressure- BPAP). Nhận xét Trường hợp này cho thấy: 1) Ngày càng có nhiều bệnh nhân bị các bệnh mãn tính liên hệ đếnnhiều phủ tạng. 2) Viêm mô tế bào thường gặp, nhất là ở người bị tiểu đường vốn đãcó bệnh động mạch và bệnh thần kinh ngoại biên khiến được phát hiện vàđiều trị chậm. Khỏang 80% các trưởng hợp do cầu trùng Gram dương, thôngthường là streptococci huyết giải beta thuộc nhóm A, B, C, G và F; tiếp theolà staph. aureus, MRSA và vi trùng Gram âm hảo khí. 3) Sốc nhiễm trùng dễ xảy ra trên cơ địa bệnh mãn tính và suy kiệt,giảm miễn dịch. Bệnh nhân lớn tuổi suy kiệt có thể bị nhiễm trùng mà khôngsốt, bạch cầu không tăng. 4) Điều trị sốc cần mau lẹ chính xác và có sự phối hợp của nhiềuchuyên khoa. Cần đảm bảo hô hấp bồi hoàn đủ nước, sau khi đã bù đủ dịch cầndùng chất vận mạch. Cần loại bỏ ổ nhiễm và dùng kháng sinh thích hợp. Bắtđầu kháng sinh sớm và phù hợp quyết định dự hậu, cần bắt đầu bằng kết hợpkháng sinh phổ rộng hướng vào các loại vi trùng có khả năng là nguyênnhân gây bệnh dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng và điều chỉnh saukhi có kết quả cấy vi trùng. 5) Sau khi đã bù đủ thể tích mà tình trạng không cải thiện, cần dùngchất vận mạch. Trong sốc nhiễm trùng tăng động (hyperdynamic septicshock) bệnh nhân bị hạ huyết áp, giảm sức cản của mạch máu ngoại biên vàtăng chỉ số tim (cardic index) da ấm (warm sepsis) nên dùng norepinephrinevì có tác dụng trên thụ thể alpha-1 và beta-1do đó tăng co mạch mạnh, tăngáp suất động mạch trung bình (Mean Arterial Pressure-MAP) và tăng cunglượng tim nhẹ. Trong sốc nhiễm trùng giảm đ ...