Viêm phổi cộng đồng - thực hành hiệu quả 72 giờ đầu

Viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP) là bệnh nhiễm trùng rất phổ biến trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Viêm phổi cộng đồng - thực hành hiệu quả 72 giờ đầuHướng dẫn thực hànhVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG - THỰC HÀNH HIỆU QUẢ 72 GIỜ ĐẦU TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com1. ĐẶT VẤN ĐỀ luận những thay đổi tích cực về thực hành chămViêm phổi cộng đồng (community-acquired sóc chung là nguyên nhân của tình trạng cải thiệnpneumonia, CAP) là bệnh nhiễm trùng rất phổ mặc dù bệnh nhân ở cuối giai đoạn nghiên cứu cóbiến trong thực hành lâm sàng và là một trong nhiều đặc điểm nặng hơn.những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên Trong khi chỉ chiếm khoảng 30% tổng sốphạm vi toàn cầu. Tỷ lệ tử vong chung khoảng CAP, nhưng những trường hợp cần nhập viện là3% trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, 10% ở khoa đối tượng được tập trung nghiên cứu chủ yếu, đặcđiều trị thông thường và có thể tăng tới trên 30% biệt là hiệu quả thực hành trong 72 giờ đầu nhậptrên bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực (ICU) viện. Hầu hết bệnh nhân CAP nhập viện đáp ứng(1) . Ở Mỹ, năm 2017, cứ 3 bệnh nhân CAP nhập tốt với trị liệu, tuy nhiên nhiều trường hợp khôngviện thì có 1 bệnh nhân tử vong sau 12 tháng (2). đáp ứng tốt hoặc diễn biến xấu đe dọa tử vong.Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị CAP Thất bại điều trị trong 72 giờ đầu, hay còn gọi làthường lấy kết cục nghiên cứu (outcme) là tỷ lệ thất bại điều trị sớm, được định nghĩa là tình trạngtử vong. Trong khoảng gần 2 thập niên vừa qua, lâm sàng (huyết động, hô hấp, nhiễm trùng, tìnhthực hành CAP trên thế giới và ở Việt Nam đã trạng toàn thân) không đáp ứng tốt hoặc diễn biếncó nhiều thay đổi do được tiếp cận nhiều tài liệu xấu đi (3). Vấn đề khuyến cáo kháng sinh, kết hợphướng dẫn (guideline) quốc gia và quốc tế. Tuy kháng sinh, nhất là trong trường hợp nặng, cònnhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả thực nhiều ý kiến chưa thống nhất. Điều trị CAP, nhấtở Việt Nam và y văn thế giới cũng ít thông tin là những trường hợp nặng cần nhập viện, khôngvề vấn đề này, nhất là hiệu quả điều trị ở cộng chỉ là kháng sinh mà cần hướng tới xử trí nhiềuđồng (1). Trong một nghiên cứu theo dõi trên yếu tố (4) gồm cả tình trạng bệnh và các rối loạn.bệnh nhân CAP nhập viện không suy giảm miễn Thất bại điều trị và thực hành chuẩn, nhất là trongdịch từ 1995 tới 2014 ở Tây-Ban-Nha trên tổng 72 giờ đầu là vấn đề đặc biệt được quan tâm (5,6).số 4.558 bệnh nhân, A. F. Simonetti và cs (1) ghi Phân tích nguy cơ và đề xuất các giải pháp xử trínhận tỷ lệ tử vong trong 30 ngày giảm từ 9,6% ở làm giảm thất bại điều trị sớm là rất quan trọng.giai đoạn đầu nghiên cứu xuống còn 4,1% ở giai 2. TÁC NHÂN VI SINH GÂY BỆNHđoạn cuối nghiên cứu. Tốc độ giảm khoảng 0,2%/năm (p=0,003). Ở giai đoạn cuối nghiên cứu các Phế cầu (S.pneumoniae) là vi khuẩn gây bệnhtác giả nhận thấy đặc điểm bệnh nhân có những chính đối với cả những trường hợp nhẹ điều trịthay đổi theo hướng tăng nặng có ý nghĩa. Tuổi ở cộng đồng hay nặng cần nhập viện khoa nộitrung bình tăng (p=0,02), nhiều bệnh đồng mắc hoặc ICU. Các vi khuẩn gây bệnh khác gồmhơn (p=0,037), điểm nặng PSI cao hơn (pHướng dẫn thực hànhruột Gram (-) và P.aeruginosa là vi khuẩn gây điển hình (atypical bacteria, AB), trong đó tỷ lệbệnh không phổ biến, thường gặp trên những M.pneumoniae, C.pneumoniae và L.pneumophilangười có yếu tố nguy cơ như có bệnh lý nền phế lần lượt là 12,2%, 4,7% và 6,6%. AB gặp nhiềuquản-phổi nặng, điều trị steroid uống kéo dài, trên cả người lớn và trẻ em, nhiều nhất trên CAPnghiện rượu hay thường xuyên sử dụng kháng nhập viện không ICU (hình 1) (8). Một nghiên cứusinh. khác thực hiện ở Hongkong năm 2009 trên bệnh nhân CAP người lớn nhập viện cũng ghi nhận tương Tác nhân “không điển hình” (atypical tự: Vi khuẩn 47,8%, AB 28,6% và virus 26,9% (9). Dopathogens) là nhóm vi sinh gây bệnh không chẩn AB không đáp ứng với trị liệu beta-lactam đơn độc,đoán được bằng phương pháp nhuộm Gram và một câu câu hỏi được đặt ra là ý nghĩa lâm sàngnuôi cấy bình thường. Xếp trong nhóm này gồm của AB như thế nào trên CAP, nhất là CAP nhậpcả vi khuẩn (M.pneumoniae, C.pneumoniae và viện. Cũng nghiên cứu trên (9) nhận thấy đa sốL.pneumophila) và virus hô hấp (6). Nghiên cứu nhiễm khuẩn AB là người già (63,4%), có bệnhEPIC, một trong những nghiên cứu tác nhân vi đồng mắc (41,8%), PSI nhóm IV-V có tỷ lệ caosinh gây bệnh lớn nhất ở Mỹ năm 2015 do CDC (35,1%), mức độ nặng và kết cục CAP (thở oxy,(Mỹ) (7) thực hiện trên CAP người lớn nhập viện thở máy, nhập ICU, thời gian nằm viện và tửcho thấy chính là virus chứ không phải vi khuẩn vong) do AP giống như do các căn nguyên vi sinhlà tác nhân gây bệnh chính và mặc dù đã rất cố khác. Các tác giả cũng không tìm thấy các yếugắng nhưng 62% bệnh nhân trong nghiên cứu tố dự đoán tin cậ ...