Xuất huyết sau phúc mạc

Bà Ng. T. B. 68 tuổi có tiền căn cao áp huyết, bị viêm tắc tĩnh mạch chân tái phát, không có tiền căn suy tim rung nhĩ, ung thư tiềm ẩn, kháng thể chống phospholipid ..., huyết sắc tố C và S bình thường, được đặt lưới Greenfield trong tĩnh mạch chủ dưới và uống coumadin dài hạn. Trong lần xét nghiệm sau cùng INR không đạt mục tiêu, được điều chỉnh liều coumadin 5mg các ngày chẵn, 7.5 mg các ngày lẻ. Vì nhầm lẫn, bà uống 7.5mg mỗi ngày và không đến thử máu theo hẹn....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Xuất huyết sau phúc mạc Xuất huyết sau phúc mạc Bà Ng. T. B. 68 tuổi có tiền căn cao áp huyết, bị viêm tắc tĩnh mạchchân tái phát, không có tiền căn suy tim rung nhĩ, ung thư tiềm ẩn, kháng thểchống phospholipid ..., huyết sắc tố C và S bình thường, được đặt lướiGreenfield trong tĩnh mạch chủ dưới và uống coumadin dài hạn. Trong lầnxét nghiệm sau cùng INR không đạt mục tiêu, được điều chỉnh liềucoumadin 5mg các ngày chẵn, 7.5 mg các ngày lẻ. Vì nhầm lẫn, bà uống7.5mg mỗi ngày và không đến thử máu theo hẹn. Mấy ngày qua bà đánh răng thấy chẩy máu, mệt mỏi nên đi khámbệnh. Bà xỉu khi đến phòng khám, được chở đi cấp cứu. Khi nhập viện bệnhnhân tỉnh, da niêm tái nhợt, mạch nhanh nhỏ 132/p, áp huyết 96/53, khôngsốt, có mảng bầm tím ở hông phải, háng phải, lan xuống đ ùi phải và nhiềumảng bầm tím nhỏ ở cẳng chân. Xét nghiệm: huyết sắc tố 6.2, hematocrit 18.3, tiểu cầu 263, bạch cầu11.7 PT trên 140 sec INR không tính được, PTT trên 290, Na 136, K3.1, Cl98 Bicarbonate 25 BUN 36, creatinin 1.1, CT ổ bụng cho thấy vết mờ sauphúc mạc trải dài từ mặt sau của gan xuống mặt sau và chung quanh thậnphải lan xuống hố chậu sát với cơ thăn phù hợp với xuất huyết sau phúcmạc. Bệnh nhân được tiêm sinh tố K 10mg tĩnh mạch chậm, truyền 6 đơnvị huyết tương tươi đông lạnh và truyền hồng cầu rửa. Một ngày sau mạch102, áp huyết 105/67, huyết sắc tố 7.2, hematocrit 21.5 PT 15.1 INR 1.46 Na134 K 2.9 Cl 95 Bicarbonate 23 BUN 45 creatinin 1.6. Bệnh nhân dần dầnổn định, ra viện. Nhận xét: 1. Coumadin ngày càng được dùng nhiều hơn ngay cả ở các người lớntuổi vì các chỉ định được mở rộng. 2. Coumadin có chỉ số điều trị hẹp, dược lý phức tạp, tương tác vớinhiều loại thuốc, thực phẩm và dược thảo nên cần được theo dõi chặt chẽ.Mọi sự thiếu sót sẽ làm cho sự điều trị không đạt kết quả hoặc gây biếnchứng trầm trọng. 3. Bệnh nhân cần được hướng dẫn rõ ràng về mục đích của sự điều trị,đặc tính của thuốc và tác dụng phụ, cần ăn giống nhau, không uống cácthuốc hoặc dược thảo mà không hỏi ý kiến của bác sĩ, cần tuân theo lịch xétnghiệm kiểm tra sự đông máu. 4. Thông thường bệnh nhân điều trị chống đông dài hạn được theo dõitại văn phòng của bác sĩ gia đình. Bệnh nhân, định kỳ đến thử máu, mẫumáu được gửi đến phòng thí nghiệm, sau khi nhận được kết quả, bác sĩ điềutrị sẽ báo cho bệnh nhân liều coumadin cần điều trị tiếp theo. Trong thực tếcủa một phòng khám với nhiều loại bệnh nhân khác nhau dễ có sự chậm trễvà thiếu sót. Có thể cải thiện sự làm việc bằng cách giao cho một nhân viêncó huấn luyện theo dõi các bệnh nhân điều trị chống đông, lập bảng theo dõighi ngày tháng, kết quả xét nghiệm PT-INR, liều lượng Coumadin, nhắcbệnh nhân đến xét nghiệm theo định kỳ, trình bác sĩ kết quả để cho quyếtđịnh liều Coumadin dựa theo phác đồ. Sử dụng hồ sơ điện tử làm cho sựnhắc nhở bệnh nhân, áp dụng điều trị và theo dõi kết quả dễ dàng hơn. Mộtcách tốt hơn là gửi bệnh nhân đến một phòng khám chuyên về điều trị chốngđông tập trung một số đông bệnh nhân, do một d ược sĩ điều hành, để theodõi, xét nghiệm PT-INR, điều chỉnh liều lượng dựa theo phác đồ. Cách tốthơn cả là bệnh nhân tự theo dõi INR bằng một dụng cụ thử một giọt máu ởđầu ngón tay giống như tự thử đường trong máu của người tiểu đường để tựđiều chỉnh liều coumadin theo phác đồ. Dụng cụ tự thử INR tự động đắt tiềnnên còn chưa được sử dụng phổ biến. Một bác sĩ có sáng kiến dùng dụng cụthử INR tự động thử cho các bệnh nhân tại phòng mạch để có kết quả ngayvà điều chỉnh liều Coumadin ngay sau khi thử. 5. Trong thực tế nhiều người vẫn được theo dõi tại phòng khám củabác sĩ gia đình. Các bác s ĩ gia đình có thể tải xuống mẫu theo dõi điều trịchống đông của hội bác sĩ gia đ ình kỳ ở Hoahttp://www.aafp.org/fpm/20050500/77asys.html và hướng dẫn điều chỉnhliều lượng ở http://www.med.umich.edu/cvc/prof/anticoag/dose.html củatrường đại học Michigan. 6. Bệnh nhân này có PT 140 sec, INR cao quá mức có thể tính được,bị trụy mạch và xuất huyết sau phúc mạc là một biến chứng có thể gây tửvong. Vì tình trạng nguy kịch bệnh nhân đã được đảo ngược tình trạngchống đông nhanh bằng cách truyền tĩnh mạch sinh tố K1 10 mg trong 30phút và truyền 6 đơn vị huyết tương tươi. Trong vòng 24 giờ INR đã xuống1.46. Các phương tiện khác như phức hợp prothrombin đậm đặc(prothrombin complex concentrate) và yếu tố VII hoạt hóa (recombinanthuman factor VIIa) đắt tiền và không luôn luôn có sẵn trong tình trạng cấpcứu ngay cả ở Âu châu và Hoa kỳ. Trong các trương hợp nhẹ hơn có thể giảm liều coumadin và cho mộtliều sinh tố K: - INR dưới 5, không chẩy máu: ngưng một liều, sau đó tiếp tục vớiliều thấp hơn; - INR 5-9, không chẩy máu: ngưng 1-2 liều coumadin, theo dõi IN ...