Bài giảng tim mạch - ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM (Sau thời kỳ cấp, xử trí biến chứng sớm)I. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ CHUNG - Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2 - 3 ngày. - Ngăn ngừa stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp cận bình thường, yên tĩnh, chăm sóc ân cần,
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng tim mạch - ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM (Sau thời kỳ cấp, xử trí biến chứng sớm)I. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ CHUNG- Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2 - 3 ngày.- Ngăn ngừa stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân tronggia đình tiếp cận bình thường, yên tĩnh, chăm sóc ân cần, giảm tiêm bắp nếukhông thật cần, thuốc an thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân nghiện hút thuốclá phải cai.- Chế độ nuôi dưỡng: * Không cho ăn trong giai đoạn còn đau ngực, 4 - 5 ngày đầu ăn lỏng rồi ănmềm, rất nhẹ, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàuCholesterol, thức ăn và thức uống không nên nóng quá hoặc lạnh quá. * Chống táo bón (sức ép đè lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp: (1) Thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột. (2) Cho uống đủ nước (sáng và trưa). (3) Xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ. (4) Cho bệnh nhân đại tiện (tại giường) theo giờ của tập quán cũ của bệnhnhân dù bệnh nhân chưa muốn. (5) Dùng thêm thuốc nhuận tràng nhẹ, nếu cần.II. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚMA- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (RLN)1. Nguyên tắc chung:a- Nặng nhất là rung thất (RT), nhịp nhanh thất (NNT) và những RLN nào kéodài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim, đau thắt ngực. Vậy cần thanhtoán nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim.b- Không quên điều chỉnh lại các điều kiện xúc tiến RLN như:- Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu.- Hạ oxy máu.- Toan huyết.- Tác dụng phụ của một số thuốc.2. Các RLN nhanh trên thất: Nói chung xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực, Amiodaron hay Digoxin uốnghay tiêm. Nếu huyết động tồi đi: sốc điện đảo nhịp tim kèm uống tiếp thuốcchống rối loạn nhịp như Quinidin, Amiodaron.- Nhịp nhanh xoang: không phải khi nào cũng lành tính cả, trị theo nguyên nhânnằm lẩn phía sau bao gồm cả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêucầu thì dùng chẹn bêta (nếu không có suy tim), nhất là khi kèm THA.- Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nếu kéo dài, phải điều trị đề phòng trở thànhTMCB cơ tim. Ưu tiên Adenosin, hay tạo nhịp vượt tần số, hoặc sốc điện đảonhịp.- Rung nhĩ: với đáp ứng thất thường nhanh, làm nặng thêm TMCB cơ tim. DùngDigoxin, Amiodaron.- Nhịp bộ nối tăng tốc: Thường ở NMCT sau - dưới, có khi liên quan với độc tínhcủa Digoxin.3. Các RLN thất:- Các NTTT nguy hiểm: Lidocain 1 mg/kg TM chậm, rồi truyền TM 2 g/ngày.- Nhịp tự thất tăng tốc: Thường tự hết trước 46 giờ. Có thể dùng Atropin 0,5 - 1mg TM hay tạo nhịp vượt tần số.- Nhịp nhanh thất (NNT) đa dạng hay đơn dạng, không kéo dài (kiểu NTTTchuỗi) để tự hết.- Nhịp nhanh thất tiên phát: Nếu bệnh nhân đến sớm trong 4 giờ đầu cần lập tứcsốc điện đảo nhịp, rồi tiếp bằng Lidocain TM hoặc Amiodaron.- Rung thất (RT): Nhấn ép tim ngoài lồng ngực trong lúc chờ sốc điện, khử rungngay khi chuẩn bị xong.4. Các rối loạn dẫn truyền:- Các blôc nhĩ - thất: * Độ II - Mobitz typ I (Wenkebach) thường ở NMCT sau - dưới: chỉ dùngAtropin (nếu có triệu chứng nhịp chậm). * Độ II - Mobitz typ II thường ở NMCT mặt trước rộng: cần tạo nhịp xuyên TM(vì dễ tiến triển sang độ III). * Độ III (blôc hoàn toàn), nhĩ - thất phân ly, nhịp rất chậm kiểu nhịp thoát thất:theo quan điểm trước đây, chỉ đặt ống thông tạo nhịp tạm thời nếu là trongNMCT mặt trước, còn trong NMCT mặt sau - dưới, tuy blôc III này thường gặphơn nhiều nhưng lại lành tính hơn và chỉ đặt máy tạo nhịp nếu nhịp quá chậmhoặc ảnh hưởng nặng tới huyết động. Một quan điểm mới: Đặt tạo nhịp tất cả vìđều dễ tiến triển tới vô tâm thu (chiếm tới 15% bệnh nhân NMCT). Nếu xảy ra vôtâm thu: tạo nhịp xuyên da ngay, rồi đặt xuyên tĩnh mạch sau.- Các blôc nhánh: Hệ His - Purkinje chứa 3 “cuốn” (fascicule) vì riêng nhánh trái của bó His gồm2 cuốn (cuốn trái - trước và cuốn trái - sau). Nay phân biệt: * Blôc 1 cuốn: blôc nhánh phải (BNP), hoặc blôc cuốn trái - trước (BCTT) hoặcblôc cuốn trái - sau (BCTS). * Blôc 2 cuốn: BNT, hoặc BNP kèm BCTT, hoặc BNP kèm BCTS. * Blôc 3 cuốn: theo định nghĩa, đó là blôc 2 cuốn kèm blôc nhĩ - thất độ I.Xử trí các blôc độ cao (2 cuốn, 3 cuốn) nhất là mới xảy ra, ở NMCT mặt trước.Đặt máy tạo nhịp tạm thời xuyên da hoặc xuyên tĩnh mạch, bởi vì nguy cơ cao bịvô tâm thu.B- XỬ TRÍ CÁC DẠNG SUY BƠM1. Biện pháp chung: (1) Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa vào SaO2 và PCO2. (2) Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác. (3) Thuốc giãn tĩnh mạch (các N), chế độ giảm mặn. (4) Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin.Kiểm soát huyết động[Dựa vào sự theo dõi lâm sàng và ống Swan Ganz (đo áp lực động mạch phổibít) chứ không chỉ áp lực tĩnh mạch trung tâm] Tình trạng lâm sàng Xử tríHội chứng tăng động (-) BSốc giảm thể tích Bù dịchSuy tim vừa (các N) + lợi tiểuSuy thất trái nặng Các giãn tĩnh mạch, lợi tiểu hoặc sốc do tim Dob ...