Bài giảng tim mạch - NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPI. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một biến chứng nặng, một tai biến của bệnh mạch vành (BMV) cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, tốt nhất là đơn vị chăm sóc tích cực về mạch vành. Bản chất NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máu cục bộ (TMCB) kéo dài, thường do huyết khối ở trên/hoặc kề cận mảng xơ vữa bị rạn, vỡ, ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng tim mạch - NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPI. ĐẠI CƯƠNG1. Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một biến chứng nặng, một tai biến của bệnh mạchvành (BMV) cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, tốt nhất là đơn vị chămsóc tích cực về mạch vành. Bản chất NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máu cục bộ(TMCB) kéo dài, thường do huyết khối ở trên/hoặc kề cận mảng xơ vữa bị rạn,vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch vành (ĐMV)tương ứng. Hơn 90% NMCT do huyết khối như vậy. Chỉ một số ít trường hợp mảng xơvữa vẫn còn nguyên (không vỡ), huyết khối cũ và nhỏ và hoại tử cơ tim đã docơn co thắt mạnh ĐMV hoặc do cục thuyên tắc từ xa tới.2. Tiên lượng: Phụ thuộc vào sự xuất hiện các rối loạn nhịp tim (RLN) thậm chí tử vong caonhất là do RLN (trong vòng 2 gi ờ đầu) và suy bơm thất trái (Killip độ II, III và IV)tức là đều có liên quan tới khối lượng của vùng hoại tử. Do đó, cùng là NMCT cả nhưng tiên lượng khác xa nhau, nay chia làm 2nhóm: nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp (xemmục C).3. Tiến triển của hoại tử: Xuất hiện 3 vùng gần như đồng tâm và lồng vào nhau, tính từ ngoài vào làvùng TMCB, tổn thương, hoại tử (rồi xơ hóa). Ba vùng này phát tri ển liên tục và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử), ví dụ:Thiếu máu cục bộ liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyểnthành tổn thương; tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại TMCB hoặc “chết”ngay (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi khởi phát đều từ lớp cơ tim sát nội tâm mạctiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Giờ thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử đểtrở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6.II. CHẨN ĐOÁNA- CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH Được xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:1. Lâm sàng:- Cơn đau ngực kiểu mạch vành tức giống cơn ĐTN như đã biết, nhưng khácbiệt ở 3 điểm: a- Cường độ lớn hơn. b- Kéo dài hơn 15 - 30 phút. c- Không giảm đi dù nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi Trinitrin. Ngoài ra thường kèm theo hốt hoảng và một số dấu hiệu thần kinh thực vậtnhư vã mồ hôi, da tái nhợt, buồn nôn, nôn, trống ngực, “khó thở”.- Tuy vậy, 20% NMCT không có triệu chứng đau (NMCT im lặng) đó là nhữngbệnh nhân: * Cao tuổi. * Tăng huyết áp. * Tiểu đường. * Hậu phẫu. * Và những NMCT khởi đầu ngay bằng biến chứng nặng như phù phổi cấp,sốc, rung thất …2. Điện tim:a- Có động học điển hình của những biến đổi Q, ST và T.- Sóng Q (hoại tử) rộng (> 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng R) để dần dần trở thànhsóng QS khi hoại tử xuyên thành.- Đoạn ST chênh lên (tổn thương) là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST cứtiếp tục dâng lên mãi, để rồi tuần tự hạ trở về đẳng điện.- Sóng T vành TMCB ở vùng bao quanh tổn thương và hoại tử: T cân, nhọn vàngày càng âm thêm mãi để sẽ tuần tự và trễ muộn nhất, đưa lên về bình thườnghoặc tối ưu gần bằng bình thường cũ. Như vậy là “theo dõi” ĐTĐ nhiều lần (và nên so sánh với ĐTĐ cũ, nếu có). Nóixét động học là xét biến đổi điện tim theo thời gian.b- Lại cần xét những biến đổi ấy rải ra những đâu trong không gian 3 chiều củatim, bằng sự đối chiếu với nhau (12 có khi 12+3 hoặc 12+3+3) đạo trình điện tim.3. Các chất đánh dấu sinh học của hoại tử tế bào: Các men CK, LH … các protein Troponin … tất cả đều cần xét động học (điểnhình cho NMCT): tăng dần rồi giảm dần theo những thời điểm nhất định.- Men creatinphosphokinase (CPK), gọi gọn là creatinkinase (CK) mà càng đặchiệu hơn cho tim là men đồng vị CK - MB.CK - MB: tăng lên từ giờ thứ 4 - 6, cao điểm ở 12 - 20 giờ, về bình thường sau36 - 48 giờ (1,5 - 2 ngày).- Men Lactat dehydrogenase (LDH) nếu khi thấy tăng nên làm thêm men đồng vịLH1 (LH1 / LH2 > 1 là NMCT).- LDH: tăng lên từ giờ thứ 12, cao điểm (đỉnh) ở 24 - 48 giờ, về bình thường sau10 - 14 ngày, nhất thiết làm DLH nếu bệnh nhân đến muộn, đã quá 24 giờ, nhấtlà quá 36 - 48 giờ.- Troponin T (bt < 0,2 nanogam), khá nhạy, độ chuyên biệt cao, lại tăng sớmhơn.- Myoglobin còn sớm hơn nữa (từ giờ thứ 2), rất nhạy nhưng độ chuyên biệtthấp. Sắp tới, điều quan trọng là tìm men nào tăng sớm hơn nữa để quyết địnhdùng thuốc tiêu sợi huyết. Bởi vì dùng thuốc này phải trước 2 - 4 giờ, không sau6 - 12 giờ. Ngoài 3 vấn đề thuộc về tiêu chuẩn chẩn đoán trên khi thăm khám thườngnhận thấy:(1) Huyết áp hạ thấp dần, hạ khoảng 10% huyết áp ban đầu.(2) Sốt nhẹ, bạch cầu đa nhân tăng nhẹ và tốc độ lắng máu tăng nhẹ (3 điều nàycần phân biệt với biến chứng bội nhiễm phổi, nhiễm trùng tiết niệu …).(3) Tăng nhẹ đường huyết.(4) Nghe tim tìm tiếng ngựa phi (T3).(5) Nghe phổi tìm ran ứ đọng đáy phổi (có thể 1/3 dưới).B- CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ (ĐỊNH KHU), CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN Về vị trí, dựa vào sóng Q hoại tử ở đạo trình nào. Về giai đoạn, dựa vào lâm sàng và thời điểm đoạn ST hết chênh trở về đẳngđiện, sóng T vành trở về mức tối ưu (trừ khi vùng nhồi máu tạo biến chứng phìnhthất). Chỉ ...